初中生自主活动依赖程度活动效果评估问卷

亲爱的同学，你好！本次问卷旨在评估相关自主活动对大家自主能力培养的效果，所有答案没有对错之分，请根据你的真实情况填写即可，问卷信息仅用于研究分析，会严格保密，请放心作答。

Q1:你的性别

男

女

Q2:你目前就读的年级

初一

初二

初三

Q3:你平时完成作业时，更习惯以下哪种情况

遇到不会的问题立刻找老师/家长要答案

先自己思考10分钟以上，实在不会再求助他人

直接抄同学的作业

所有作业都能独立思考完成

Q4:当你需要安排周末自主学习时间时，你会怎么做

完全依赖家长帮我安排好所有内容

让家长提建议，最后自己调整安排

自己独立制定计划，不需要家长干预

从不做安排，想到什么做什么

Q5:参与自主实践活动后，你安排个人时间的自主能力有什么变化

进步很大，现在基本能自己安排了

有一点进步，还是偶尔需要依赖他人提醒

没有变化，依然需要别人帮我安排

反而更不会安排了

Q6:你在班级集体活动中需要做决策时，通常会

完全听从班长或老师的决定，自己不发表意见

希望老师或同学帮我做决定

会先表达自己的想法，最后还是听大家的

敢于坚持自己合理的想法，独立做出选择

Q7:参与自主主题活动后，你做决策时的独立程度有什么变化

比之前更敢自己做决定了

和之前一样，还是依赖别人帮我决定

比之前更不敢自己做决定了

没什么太大变化

Q8:日常生活中，整理自己的书包和房间这件事你通常怎么做

从来都是家长帮我整理

偶尔自己整理，大部分时候还是依赖家长

基本都是自己整理，不需要家长帮忙

只有老师要求的时候才会自己整理

Q9:参与相关自主活动后，你主动整理个人物品的习惯有什么变化

现在能主动自己整理了，进步很大

还是偶尔需要家长提醒，变化不大

和之前完全一样，依然依赖家长整理

比原来更不愿意自己整理了

Q10:遇到生活中的小矛盾（比如和朋友闹别扭），你会怎么处理

立刻找老师或家长帮我解决

先自己尝试解决，解决不了再求助

不管不顾，等着别人来处理

完全可以自己独立解决好

Q11:参与活动后，你处理人际矛盾的能力有什么变化

现在更敢自己尝试解决了，进步很明显

和之前一样，还是不敢自己处理

有一点进步，偶尔能自己处理了

没有任何变化

Q12:外出参加集体活动时，需要你准备个人行李物品，你会怎么做

完全由家长帮我收拾好，我只管带着走

列好清单，自己收拾，家长帮忙检查

自己独立收拾整理，不需要家长帮忙

经常丢三落四，需要家长反复帮我查漏补缺

Q13:参与自主活动后，你准备个人出行物品的能力变化是

现在基本可以独立完成准备，很少遗漏

还是需要家长提醒，变化不大

比之前更有条理了，有一点进步

和原来一样，还是经常漏东西

Q14:当你对课堂上老师讲的内容有不同想法时，你会

不敢提出，怕说错，相信老师说的都是对的

会先藏在心里，下课问家长/其他老师对不对，再决定要不要说

鼓起勇气自己在课堂上提出来和大家讨论

就算有想法也不会提，反正老师也不会听我的

Q15:参与自主探究类活动后，你敢于提出不同观点的程度有什么变化

比原来更勇敢了，敢主动表达自己的想法

和原来一样，还是不敢表达

比原来更不敢表达了，怕说错

变化不大，本来就敢表达自己的想法

Q16:你在完成小组探究作业时，更倾向于

跟着组长走，组长让我做什么我就做什么

等着其他人出方案，我只做分配给我的简单工作

主动提出自己的探究思路，和组员一起完成

依赖老师给小组定好方向，我们照着做就行

Q17:参与自主合作活动后，你在小组任务中的主动性变化是

主动性提高了很多，会主动想方案

有一点提高，偶尔会提出自己的想法

没有变化，还是等着别人安排

比原来更不愿意主动参与了

Q18:你认为自己现在对家长的依赖程度属于

几乎所有事情都依赖家长，自己做不了主

大部分事情依赖，只有小事自己决定

一半一半，重要事情还是会找家长帮忙

基本不依赖，大部分事情都能自己处理

Q19:和参与活动之前相比，你觉得自己对他人的依赖程度有什么变化

依赖程度明显降低，自主能力提升了很多

依赖程度有一点降低，有小幅度进步

依赖程度没有变化，和原来一样

依赖程度比之前更高了

Q20:请你给本次自主主题活动的整体效果打分（1分代表效果很差，10分代表效果非常好）

分数

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初中生自主活动依赖程度活动效果评估问卷

介绍

本模板旨在评估初中生自主主题活动对学生能力培养的实际效果。帮助您测量学生依赖程度变化、分析活动干预成效、收集行为改善反馈，适合教育工作者和学校管理者科学评估自主教育项目的实施成果。

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