小学生依赖程度活动效果评估问卷

亲爱的同学/家长，您好！本次问卷用于评估相关活动对小学生自主能力培养的效果，请您根据实际情况填写，所有信息仅用于研究分析，感谢您的支持与配合！

Q1:填写人身份是

小学生本人

小学生家长

小学教师

Q2:孩子所在的年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

Q3:孩子是否参与了本次自主能力培养主题活动

是，全程参与

参与了大部分环节

只参与了小部分环节

没有参与

Q4:孩子出门上学前，整理书包主要由谁完成

孩子自己独立完成

孩子自己整理后我再检查一遍

我提醒后孩子自己整理

大部分由我帮孩子整理

Q5:孩子完成作业时，通常的状态是

独立完成，遇到问题先自己思考

需要家长不停督促才能完成

遇到一点困难就找家长帮忙

完全需要家长陪着才能完成

Q6:孩子平时穿什么衣服，主要由谁决定

孩子自己根据天气选择

家长给出建议后孩子自己决定

家长基本帮孩子决定好

孩子每次都要家长帮着找/穿

Q7:孩子在家中玩完玩具后，通常会

自己主动整理收好

提醒之后会自己整理收好

需要家长和孩子一起整理

完全由家长整理，孩子不会动手

Q8:活动开展后，孩子自己主动完成个人事务的频率和之前相比

明显提高

有一点提高

没有变化

反而比之前更低了

Q9:当孩子需要解决一个小问题时（比如系鞋带、整理书桌），孩子的第一反应是

自己尝试想办法解决

找大人帮忙解决

先尝试做一点，做不好就放弃找大人

直接站在原地等大人过来

Q10:孩子自己安排课余空闲时间的情况是

能自己安排好学习和玩耍的时间

需要家长提醒才能安排

完全不知道该做什么，等着家长安排

一直玩，完全不主动安排学习

Q11:孩子吃饭时的情况是

自己主动独立吃饭

提醒之后能自己吃完

需要家长喂才愿意吃

吃饭的时候需要家长追着喂

Q12:活动后，孩子遇到问题向您求助的次数变化是

明显减少了

稍微减少了

没有变化

反而变多了

Q13:孩子和同学一起活动时，更倾向于

自己主动想活动方案，带领大家玩

接受别人的想法，跟着一起参与

不知道该做什么，跟着别人走

凡事都让老师或者别的小朋友拿主意

Q14:请您对孩子当前的自主独立程度打分（1分代表完全依赖，10分代表完全独立）

分数

标签

Q15:您认为孩子在参与活动后，自主意识有没有明显提升

提升非常明显

有一定提升

几乎没有提升

看不出变化

Q16:孩子现在自己收拾个人房间的频率是

每天都自己收拾

每周自己收拾1-3次

只有家里提醒的时候才会收拾

从来不会自己收拾，都是家长帮忙

Q17:孩子忘带学习用品的时候，通常会怎么做

自己想办法向同学借或者找老师解决

立刻打电话让家长送过来

哭鼻子，等着大人帮他解决

无所谓，等着家长帮忙处理后续

Q18:您觉得孩子在哪些方面仍然有比较强的依赖表现

生活起居方面

作业学习方面

社交活动方面

兴趣选择方面

解决问题方面

出行规划方面

Q19:您认为本次活动对培养孩子独立能力的帮助有多大

帮助非常大

有一定帮助

帮助很小

几乎没有帮助

Q20:您是否会继续支持孩子参加类似培养自主能力的活动

非常愿意，会主动让孩子参加

可以试试，有合适的就参加

不太确定，看情况而定

不太愿意，觉得没必要

Q21:您对孩子自主能力的培养还有什么其他的想法或建议？

填空1

小学生依赖程度活动效果评估问卷

介绍

本模板旨在评估小学生自主能力培养活动的实际效果。帮助您量化活动成效、分析依赖行为、收集多角色反馈，适合小学教育工作者和家长进行儿童独立能力发展评估。

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