小学生依赖程度需求调研问卷

亲爱的同学/家长，您好！本次调研旨在了解小学生在日常学习与生活中的依赖情况，帮助我们更好地培养孩子的自主能力，请根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的身份是

小学生本人

小学生家长

Q2:孩子所在的年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

Q3:孩子的性别

男

女

Q4:每天上学整理书包时，孩子一般会怎么做

完全自己整理，不需要大人帮忙

偶尔需要大人提醒漏带的物品

大部分时候需要大人帮忙整理

每次都完全依赖大人整理

Q5:完成家庭作业时，孩子的状态是

独立完成，遇到问题自己先思考再求助

遇到一点难题就立刻找大人讲题

需要大人全程陪着才能写作业

完全依赖大人读题、讲解，自己不动脑

Q6:早晨起床时，孩子一般会

自己定闹钟，准时起床不需要提醒

需要大人叫一次才能起床

要大人反复催促才会起床

需要大人帮忙穿衣服才起床

Q7:自己的房间整理，孩子通常是

每天都会自己主动整理干净

一周整理1-2次，需要大人提醒

只有乱到没法用的时候才整理，还是要大人催促

完全不整理，所有东西都靠大人收拾

Q8:和小伙伴发生矛盾时，孩子会怎么做

自己尝试和对方沟通解决

先找大人说，让大人帮忙解决

直接哭，完全等着大人处理

很少自己处理，每次都依赖大人出面

Q9:出门上学/游玩时，孩子对于带水杯、纸巾等个人物品，做法是

自己提前准备好，不会落下

需要大人提醒才会记得带

大部分时候都让大人帮忙准备

从来都是大人准备，自己完全不管

Q10:购买文具/玩具时，孩子做选择的习惯是

自己明确想要什么，独立做决定

会问大人的意见，最后还是自己选

拿不定主意，要大人帮自己做决定

完全不说自己的想法，让大人买什么就要什么

Q11:系鞋带、整理红领巾这类生活小事，孩子的完成情况是

完全自己熟练完成，不需要帮忙

偶尔系不好才需要大人帮忙

经常系不好，总依赖大人帮忙

从来都是大人帮着整理

Q12:当孩子需要某样找不到的东西时，通常会

自己先翻找，找不到再求助

一找不到就立刻喊大人帮忙找

从来都是直接让大人去找，自己不动手

习惯东西放在哪里都由大人收拾，自己从不找

Q13:课余时间安排，孩子一般会

自己规划好先写作业再玩，不需要大人管

需要大人提醒才会按顺序做事情

不知道该做什么，完全等着大人安排

一直玩，大人不说写作业就不做

Q14:孩子遇到害怕的事情（比如一个人睡房间、走夜路），反应是

可以自己克服，不需要大人一直陪同

需要大人安抚一会儿就能自己面对

必须有大人陪着才敢面对

完全依赖大人在身边，离开就不行

Q15:手工课或者实践作业，孩子的完成方式是

自己独立设计动手做，大人只需要帮忙递工具

自己做完基础部分，复杂部分让大人帮忙做

大部分都是大人帮忙做，自己只做很少一部分

完全由大人代做，自己只负责交作业

Q16:出门吃饭的时候，孩子点餐的习惯是

自己看菜单，独立点自己想吃的餐品

会问大人推荐，最后自己决定点什么

拿不定主意，让大人帮自己点

完全不看菜单，等着大人点什么吃什么

Q17:你认为孩子在生活中对家长的依赖程度整体是

完全不依赖，非常独立

轻度依赖，只在少数复杂事情上求助

中度依赖，很多事情都需要家长帮忙

重度依赖，几乎所有事情都离不开家长

Q18:孩子通常在哪些场景下更容易依赖他人

学习写作业

生活整理

社交处理矛盾

面对恐惧事物

做选择做决定

动手实践任务

出门准备物品

Q19:家长平时会主动要求孩子自己完成力所能及的事情吗

经常鼓励孩子自己做，很少帮忙

偶尔会要求，孩子做不好就大人代劳

很少要求，觉得孩子长大了自然就会

从来都是大人包办，不让孩子自己做

Q20:孩子是否经常说“爸爸妈妈/老师你来帮我做”这类话

几乎不说

偶尔说，一周1-2次

经常说，几乎每天都会说

一天会说很多次，什么事都喊帮忙

Q21:您认为造成孩子依赖的主要原因是什么（可简述）

填空1

Q22:对于培养孩子的自主独立性，您有什么疑问或需求

填空1

小学生依赖程度需求调研问卷

介绍

本模板旨在提供小学生依赖程度评估与自主能力培养的标准化调研工具。帮助您了解依赖现状、识别关键场景、评估家长干预方式，适合家长、教师及教育研究者开展针对性的儿童独立性培养规划。

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