小学生心理健康状况可行性调研问卷

亲爱的同学、家长您好！我们正在开展小学生心理健康相关状况的调研，本问卷所有数据仅用于研究分析，会严格保护您的隐私，请根据实际情况填写，感谢您的配合！

Q1:填写者身份

小学生本人

小学生家长

小学生老师

Q2:孩子所在年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

Q3:孩子的性别

男

女

Q4:最近一个月，孩子是否经常感到开心

几乎每天都开心

大部分时间开心

一半时间开心，一半时间不开心

很少感到开心

几乎从来没开心过

Q5:孩子会不会因为一点小事就容易发脾气或者哭闹

完全不会，很少发脾气

偶尔会，频率很低

有时候会，一周两三次

经常会，几乎每天都有

总是会，一天好几次

Q6:孩子入睡是否困难

倒头就睡，从来没有入睡困难

偶尔躺下很久才能睡着

每周有1-2天入睡困难

每周有3-4天入睡困难

几乎每天都很难入睡

Q7:孩子最近一个月的食欲怎么样

食欲很好，和平时一样

食欲稍微下降一点

食欲明显下降，吃的比之前少很多

几乎不想吃饭

Q8:孩子是否愿意主动和同学一起玩耍交朋友

非常愿意，有很多固定好朋友

比较愿意，会主动和同学玩

一般，只和少数同学玩

不太愿意，很少主动和同学玩

完全不愿意，总是自己一个人待着

Q9:在学校里孩子是否感觉到被同学欺负

从来没有

偶尔有，一学期一两次

偶尔有，一个月一两次

经常有，一周一两次

几乎每天都被欺负

Q10:孩子是否害怕去学校上学

完全不害怕，很喜欢去学校

偶尔有点害怕

有时候会不想去学校

经常不想去学校

非常害怕去学校，不愿意出门

Q11:孩子上课的时候能不能集中注意力听课

整节课都能集中注意力

大部分时间能集中

一半时间能集中，一半时间走神

很少能集中注意力

完全无法集中注意力听课

Q12:孩子完成作业有没有困难

完全没有困难，自己能独立完成

稍微有点困难，问问就能懂

有一些困难，需要家长反复讲解

困难很大，大部分作业都不会做

完全没法独立完成作业

Q13:孩子会不会经常说自己“我不行”“我做不好”这类话

从来不会说

偶尔会说

有时候会说

经常会说

总是会说

Q14:孩子遇到不开心的事情，会不会主动说出来

会主动和家人/朋友说

大部分时候会说

问了才会说

很少会说出来

从来不说，自己憋着

Q15:孩子是否经常做自己喜欢的事情

几乎每天都有时间做喜欢的事

每周都有几次做喜欢的事

偶尔会做

很少有时间做喜欢的事

几乎从来没有做过自己喜欢的事

Q16:孩子会不会担心很多事情，比如考试、家人健康等

几乎不会担心什么

偶尔会担心一点小事

有时候会担心，影响心情

经常会担心很多事

总是在担心，没法安心做别的事

Q17:孩子和爸爸妈妈的关系怎么样

非常好，什么都愿意和爸妈说

比较好，关系很融洽

一般，偶尔会闹矛盾

不太好，经常吵架或者冷战

关系很差，几乎不怎么说话

Q18:家庭里最近半年有没有发生让孩子受到刺激的大事

完全没有

有一点小变化，影响不大

有，影响程度中等

有，对孩子影响比较大

有，对孩子影响非常大

Q19:孩子平时空闲时间更喜欢做以下哪些事情（可多选）

和朋友出去玩

看书画画做手工

玩手机/平板/电脑

看电视

在家自己玩玩具

和家人聊天

Q20:您认为目前孩子存在心理健康方面的困扰吗

完全没有

可能有轻微困扰

有一定程度的困扰

有比较严重的困扰

有非常严重的困扰

Q21:您是否觉得需要有专业的心理老师给孩子提供心理辅导

完全不需要

可能需要，但不迫切

需要，希望能获得帮助

比较迫切需要辅导

非常迫切需要专业帮助

Q22:您对小学生心理健康辅导工作还有什么其他想说的吗

填空1

小学生心理健康状况可行性调研问卷

介绍

本模板旨在提供一份标准化的小学生心理健康评估工具。帮助您快速识别情绪状态、评估日常行为、了解适应情况，适合学校、家长及教育机构科学监测儿童心理状况。

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