附表1.青岛市胶州中心医院医药代表备案信息表

1.为规范医药推广活动，完成医药代表本医疗机构内备案管理，请您如实填写以下备案信息，确保内容真实、准确、完整，用于医药代表合规备案管理，感谢您的配合。2.医药代表登记备案后方可进行预约申报。3.未提前备案、预约或填报信息不一致的一律不予接待。

Q1:医药代表姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:身份证号码

填空1

Q4:联系电话

填空1

Q5:您的最高学历（含目前在读）是？

大学专科

大学本科

硕士研究生及以上

Q6:专业

药学

医学

检验

医学药学相关专业

选项1

Q7:电子邮箱

填空1

Q8:所属医药生产/经营企业名称

填空1

Q9:企业统一社会信用代码

填空1

Q10:医药生产/经营企业地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q11:负责推广的药品类别和治疗领域

填空1

Q12:合同（授权）起始日期

日期

Q13:合同（授权）终止日期

日期

Q14:填报人对填报信息真实性声明签字（本单位（或个人）保证上述内容不存在任何虚假情况，并对上述内容的真实性、准确性承担全部责任）

填空1

Q15:请上传本人（被授权人）身份证正反面扫描件

选择文件上传

Q16:请上传学历证明文件

选择文件上传

Q17:备案资料上传-请上传医药生产/经营企业或其代理机构法定代表人签字或盖章的授权委托书原件

选择文件上传

Q18:备案资料上传-请上传国家药品监督管理局医药代表备案平台下载的《医药代表备案信息表》及备案平台提示信息（医药代表信用记录等）

选择文件上传

Q19:备案资料上传-加盖企业公章的廉洁承诺书

选择文件上传

Q20:打印日期

日期

附表1.青岛市胶州中心医院医药代表备案信息表

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