附表2.青岛市胶州中心医院医药代表预约登记表

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Q5:您对接的院内科室/部门

脑科中心

骨科中心

心脏中心

肿瘤科

药学部

胃肠外科

泌尿外科

妇科

产科

儿科

消化内科

五官科

肾病风湿免疫科

内分泌血液内科

其他科室

Q6:预约到访日期

日期

Q7:预约到访时间段

时

分

Q8:本次到访主要沟通内容

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Q9:是否需要院内接待协助

是

否

Q10:请上传企业资质证明文件（注：前期已提交医院企业资质证明文件，无需重复上传）

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Q11:请上传医药代表信息备案表（注：前期已通过医院审核备案，无需重复上传）

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Q12:请上传身份证正反面照片扫描件

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