报考高级社工师能力测评表

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:出生年月

Q4:联系方式

Q5:毕业学校

Q6:所学专业

Q7:最高学历

Q8:工作所在地

Q9:所在单位

Q10:职务

Q11:取得中级社工师证时间

Q12:个人工作经历：（从大学毕业后开始整理，具体到单位和岗位，注明是否跟社工相关）

Q13:个人荣誉：（从大学毕业后开始整理，所有获得的按照时间顺序整理罗列，跟社工、基层治理相关的标出）

Q14:行业贡献：（例如行业讲师，讲过哪些主题，多少场，哪些地方以及行业推动有哪些？还有资源链接？链接了什么？价值多少？还有参加哪些重大灾害实践的经历？或者其他助人的感人事例？）

Q15:您本人对报考高级社工师意愿是否强烈

Q16:您是否有机会开展社工服务（直接服务如个案、小组、社区、督导等）

Q17:您是否有机会接触或参与社工项目

Q18:您近2年是否会考取公务员（公务员无法参评）

Q19:您近3年是否会退休（退休人员无法参评）

Q20:政治与职业道德：拥护中国共产党领导，遵守国家宪法、法律、法规，热爱社会工作事业，具有良好的职业道德

Q21:您是否是一名党员？党支部书记？党内贡献有什么？

Q22:您是否取得社会工作师（中级）资格后，从事社会工作满5年（计算截止至考试/报名当年年底）

Q23:您参加全国统考《社会工作实务（高级）》，成绩合格后，合格证明是否在3年有效期内

Q24:实务与督导：目前近五年大致完成直接服务案例数量、督导时长、以及针对什么领域开展督导/案例服务，督导群体/服务对象是谁 ？

Q25:项目成果：请列出您主持或作为主要参与者完成的3个社会工作服务项目名称（第三方绩效评价均为优秀）、以及什么领域项目，主要以什么角色参与

Q26:课题研究：请列出您主持或作为主要参与者完成的、在哪一个省市级、什么时候参与的课题

Q27:政策标准制定：请列出您作为主要起草人参与的政策、标准、在哪一个省市级、哪个领域、什么时候被采纳

Q28:模式创新与推广：请具体说明您在实践中探索形成的具有推广价值的社会工作专业方法、模式或案例

Q29:其他情况说明：（相关助人服务不太确定是否符合要求，可以简单罗列）