GLP-1 受体激动剂用药认知及依从性调查问卷

尊敬的患者：您好！我们是临床药学专业的学生，正在开展一项关于 GLP-1 受体激动剂（司美格鲁肽、替尔泊肽、玛仕度肽）合理用药的研究。本次调查采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究，不会泄露您的个人信息。请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:性别

男

女

Q2:年龄

18-29 岁

30-44 岁

45-59 岁

60-75 岁

Q3:文化程度

小学及以下

初中

高中 / 中专

大专

本科及以上

Q4:您的主要诊断或您用药目的针对疾病是

2 型糖尿病

单纯性肥胖

2 型糖尿病合并肥胖

其他（请注明）

Q5:您使用的 GLP-1RA 药物是

司美格鲁肽注射液

替尔泊肽注射液

玛仕度肽注射液

Q6:您使用该药物的疗程是

<4 周

4-8 周

9-12 周

>12 周

Q7:您的用药指征是（可多选）

降低血糖

减轻体重

降低血脂

医生建议

其他（请注明）

Q8:GLP-1RA 类药物可以替代饮食和运动治疗，您认为该说法是否正确

正确

错误

不清楚

Q9:该类药物需要皮下注射给药，您认为该说法是否正确

正确

错误

不清楚

Q10:初始使用时需要从小剂量开始逐渐增加，您认为该说法是否正确

正确

错误

不清楚

Q11:每周固定时间注射一次即可，您认为该说法是否正确

正确

错误

不清楚

Q12:注射部位需要轮换，避免同一部位反复注射，您认为该说法是否正确

正确

错误

不清楚

Q13:该类药物可能会引起恶心、呕吐等胃肠道反应，您认为该说法是否正确

正确

错误

不清楚

Q14:胃肠道反应强烈通常会在用药2-3天，您认为该说法是否正确

正确

错误

不清楚

Q15:与胰岛素合用时需要减少胰岛素剂量，预防低血糖，您认为该说法是否正确

正确

错误

不清楚

Q16:有甲状腺髓样癌病史的患者不能使用该类药物，您认为该说法是否正确

正确

错误

不清楚

Q17:只要体重下降就可以立即停药，您认为该说法是否正确

正确

错误

不清楚

Q18:您是否有时忘记用药

是

否

Q19:您是否有时不注意用药时间

是

否

Q20:当您感觉降糖、调脂、减重等相关指标好转时，是否曾自行停药

是

否

Q21:当您感觉胃肠道症状加重时，是否曾自行停药

是

否

Q22:您是否曾因为外出或旅行而忘记带药

是

否

Q23:您是否因为药物副作用而自行停药

是

否

Q24:您是否觉得每天 / 每周用药太麻烦而有时不想用药

是

否

Q25:您能告诉我您上次用药的时间吗

能准确说出

记不太清了

完全记不清了

Q26:您在使用 GLP-1RA 类药物期间是否出现过不良反应

是

否（请跳至第五部分）

Q27:您出现过哪些不良反应（可多选）

恶心

呕吐

腹泻

便秘

腹胀

低血糖（心慌、出汗、手抖）

皮下硬结

头晕

头痛

其他（请注明）

Q28:出现不良反应后，您是如何处理的

未处理，自行缓解

减少剂量

暂停用药

咨询医生 / 药师

自行服用其他药物

直接停药

其他（请注明）

Q29:您是否了解这些不良反应的应对方法

完全了解

了解一部分

完全不了解

Q30:您是否接受过药师提供的 GLP-1RA 用药教育

是

否

Q31:您接受过哪些药学服务（可多选）

一对一用药讲解

注射操作指导

用药手册发放

电话随访

线上咨询

患者教育讲座

从未接受过任何服务

Q32:您最需要哪些药学服务（可多选）

个体化用药指导

注射操作培训

不良反应处理指导

定期用药随访

饮食运动指导

药物相互作用咨询

线上用药咨询

患者交流群

其他（请注明）

Q33:您希望通过哪种方式获得药学服务（可多选）

门诊面对面

电话

微信

APP

宣传手册

讲座

Q34:您对 GLP-1RA 类药物的药学服务还有哪些建议？

填空1

GLP-1 受体激动剂用药认知及依从性调查问卷

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