基层工作者医疗资源可及性与服务质量调查问卷

您好！我们正在开展针对基层工作者医疗资源可及性与服务质量的调研，本次调查采取匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄区间

18-25岁

26-35岁

36-45岁

46-55岁

55岁以上

Q3:您的基层工作岗位类型

街道/乡镇行政工作人员

社区工作者

乡村基层干部

基层医护人员

基层教师

基层执法人员

一线环卫/园林基层工作者

其他基层岗位

Q4:您从事基层工作的年限

1年及以内

2-5年

6-10年

11-20年

20年以上

Q5:您目前的参保情况

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

未参加任何医疗保险

其他医保类型

Q6:您居住地距离最近的基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）的距离是

步行15分钟以内（约1公里内）

步行15-30分钟（约1-3公里）

3公里-10公里

10公里以上

Q7:您日常生病首选的医疗机构是

村卫生室/社区卫生服务站

乡镇卫生院/社区卫生服务中心

县级医院

市级及以上医院

私立诊所

Q8:您是否能方便地预约到基层医疗机构的号源

非常方便，随时可以预约

比较方便，基本1-2天能约到

不太方便，需要等待3天以上

非常不方便，很难约到号

Q9:您前往基层医疗机构的交通便利程度如何

非常便利，有直达公共交通或自驾很方便

比较便利，需要短时间换乘

不太便利，交通耗时较长

非常不便利，出行困难

Q10:基层医疗机构的门诊开放时间是否能匹配您的工作休息时间

完全匹配，休息时间都开放

基本匹配，大部分休息时间开放

不太匹配，经常开放时间我在上班

完全不匹配，几乎找不到合适的时间就诊

Q11:您在基层医疗机构就诊时，经常遇到哪些问题

常用药品短缺

检查设备不全

医生诊疗水平不足

缴费/报销流程复杂

医护人员态度差

环境脏乱差

没有遇到明显问题

Q12:请您对基层医疗机构的诊疗设备完善程度打分（1分非常不完善，5分非常完善）

分数

标签

Q13:请您对基层医疗机构医护人员的专业水平打分（1分非常不专业，5分非常专业）

分数

标签

Q14:请您对基层医疗机构常用药品的齐全程度打分（1分非常短缺，5分非常齐全）

分数

标签

Q15:请您对基层医疗机构的就诊环境打分（1分非常差，5分非常好）

分数

标签

Q16:请您对基层医疗机构的医疗服务整体价格水平打分（1分非常昂贵，5分非常便宜）

分数

标签

Q17:您是否享受了单位组织的年度免费体检福利

每年都有组织，全程免费

有组织，但需要个人承担部分费用

偶尔组织，不是每年都有

从来没有组织过

Q18:您去年一年的医疗费用自费部分占您年收入的比例大约是

5%以内

6%-10%

11%-20%

21%-50%

50%以上

Q19:您是否了解基层医疗机构提供的家庭医生签约服务

非常了解，已经签约

了解一些，还没有签约

听说过，完全不了解内容

从来没有听说过

Q20:当您需要转诊到上级医院时，基层医疗机构的转诊流程是否顺畅

非常顺畅，有绿色通道对接

比较顺畅，基本能按流程完成

不太顺畅，需要自己跑很多手续

非常不顺畅，很难成功转诊

没有转诊经历，不清楚

Q21:您在基层医疗机构就诊时，医保报销是否方便

非常方便，现场直接结算

比较方便，只是偶尔出现问题

不太方便，需要自己先垫付再回去报销

非常不方便，经常报销失败，不清楚流程

没有使用过医保，不清楚

Q22:您向其他基层工作者推荐当前基层医疗服务的可能性有多大？（0分完全不推荐，10分非常推荐）

选项1

Q23:您认为提升基层医疗资源可及性最需要优先解决哪些问题

增加基层医疗机构药品储备

改善基层医疗机构设备条件

提升基层医生专业能力

延长基层医疗机构服务时间

改善基层医疗机构交通可达性

简化医保报销流程

增加免费体检福利供给

Q24:您对改善基层工作者医疗资源可及性和服务质量还有哪些具体建议？

填空1

基层工作者医疗资源可及性与服务质量调查问卷

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