社区养老服务需求调查问卷

您好！为了更好地了解社区居民对社区养老服务的实际需求，优化本地社区养老服务的供给与质量，我们开展本次问卷调查。本次调查采用匿名形式，数据仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄是

60岁以下

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住情况是

独居

仅与配偶同住

与子女/晚辈同住

居住在养老机构

Q4:您当前的身体健康状况整体如何

健康，无慢性疾病

基本健康，有稳定可控的慢性疾病

身体较弱，日常生活需要部分协助

身体差，日常生活需要完全协助

Q5:您目前享受过哪些本社区提供的社区养老服务吗

经常享受

偶尔享受过

听说过但从未享受过

完全没听说过

Q6:您对社区养老服务有哪方面的需求（可多选）

日常助餐服务

上门家政清洁

日常健康监测与护理

陪同就医取药

紧急救援服务

精神陪伴与聊天谈心

老年文体活动

法律咨询与援助

长期托养照护

Q7:如果社区开设老年助餐点，您是否会选择使用这项社区养老服务

会经常使用

偶尔会使用

不会使用

不确定

Q8:您能够接受的助餐服务单次价格范围是

10元及以下

11-15元

16-20元

20元以上

Q9:您更偏好哪种形式的助餐服务

到社区助餐点就餐

配餐上门送到家

Q10:您是否需要社区提供定期上门的健康护理服务

非常需要

有需要

偶尔需要

不需要

Q11:您希望上门健康护理服务的频率是

每周1次及以上

每两周1次

每月1次

按需约服务即可

Q12:您希望社区养老服务中心增加哪些文体活动（可多选）

棋牌类活动

书法绘画类活动

广场舞/健身类活动

老年大学课程

节日主题活动

短途老年出游

Q13:您多久会参与一次社区组织的老年活动

每周一次及以上

每月2-3次

每月一次

几乎不参与

Q14:若社区提供居家上门养老服务，您能接受的单次服务价格范围是

30元以内

31-50元

51-100元

100元以上

价格只要合理就可以接受

Q15:您目前最担心的养老问题是什么

日常生活无人照料

生病就医不方便

突发疾病无人及时救助

精神孤独没有陪伴

支付不起养老服务费用

Q16:您了解本地针对社区养老出台的相关补贴政策吗

非常了解

了解一点

听说过但不清楚内容

完全不了解

Q17:您更希望通过什么渠道了解社区养老服务相关信息

社区工作人员上门告知

社区公告栏通知

子女晚辈转告

微信公众号等线上平台

社区活动现场了解

Q18:您对社区发展社区养老服务还有哪些具体的需求和建议

填空1

社区养老服务需求调查问卷

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