社区养老服务满意度调查表

您好！为了更好地了解社区居民对社区养老服务的需求与评价，优化本地社区养老服务的供给质量，我们开展本次社区养老服务满意度调查，耽误您几分钟时间填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄是

60岁以下

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住情况是

独居

仅与配偶同住

与子女同住

养老机构居住

Q4:您是否使用过本社区提供的社区养老服务

是，经常使用

偶尔使用过

听说过但从未使用

完全没听说过

Q5:您对社区养老服务站点的地理位置便捷度评分（1分非常不便捷，5分非常便捷）

分数

标签

Q6:您对社区养老服务站点的开放时间安排评分（1分非常不合理，5分非常合理）

分数

标签

Q7:您对社区养老服务工作人员的服务态度评分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q8:您对社区养老服务工作人员的专业能力评分（1分非常不专业，5分非常专业）

分数

标签

Q9:您最常使用的社区养老服务项目是哪类

生活照料类（助餐、助洁、助浴等）

医疗健康类（测血压血糖、上门义诊等）

精神文化类（老年课堂、文娱活动等）

安全保障类（紧急呼叫、定期巡访等）

都不常使用

Q10:您对社区助餐服务的菜品质量与价格满意度评分（未使用请选不适用）

分数

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Q11:您对社区日间托管服务的环境与照料质量满意度评分（未使用请选不适用）

分数

标签

Q12:您对社区提供的老年健康体检、健康咨询服务满意度评分（未使用请选不适用）

分数

标签

Q13:您对社区开展的老年文化娱乐活动满意度评分（未使用请选不适用）

分数

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Q14:您认为目前社区养老服务最需要改进的方面是哪些

服务项目种类

服务价格

工作人员专业性

场地环境设施

服务响应速度

宣传推广力度

Q15:您认为当前社区养老服务的项目覆盖能否满足您的需求

完全满足

基本满足

部分满足

完全不能满足

Q16:您能接受的社区养老服务付费范围是

完全免费

每月100元以内

每月100-300元

每月300-500元

根据服务需求定价都可以接受

Q17:您向有需求的其他老人推荐本社区养老服务的可能性有多大？（0-10分）

选项1

Q18:您对新增社区养老服务项目有什么具体需求

填空1

社区养老服务满意度调查表

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