社区老年人生活服务需求调查问卷

您好！为了更好地了解社区老年人生活服务需求，优化社区为老服务供给，我们开展本次调查，恳请您分享真实的想法与需求，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄是

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的居住状态是

独居

仅与配偶同住

与子女/晚辈同住

住在养老机构

Q3:您的身体状况整体如何

很好，能自理，日常活动不受限

一般，基本能自理，偶尔需要帮助

较差，部分日常活动需要他人协助

很差，大部分日常活动需要专人照料

Q4:您目前日常获得生活帮助的主要来源是

子女/亲属

社区工作人员

钟点工/护工

邻居朋友

暂无日常需要帮助的事项

Q5:针对社区老年人生活服务需求，您目前最急需以下哪些基础生活服务

上门助餐

上门打扫卫生

上门理发

陪同购药

陪同就医

助行搀扶

短期日间托管

Q6:您如果使用助餐服务，更倾向于哪种形式

社区食堂堂食

配餐上门

都可以

暂时不需要助餐服务

Q7:您能接受的单次助餐服务价格范围是

10元以内

10-15元

16-20元

20元以上

不适用，不需要助餐服务

Q8:您是否需要上门保洁服务

每周都需要

每两周需要1次

每月需要1-2次

只有节日大扫除需要

完全不需要

Q9:您目前是否有长期居家护理的需求

有，持续需要专业护理服务

有，偶尔需要基础护理帮助

暂时没有，未来可能需要

完全不需要

Q10:您希望社区新增哪些针对老年人的健康生活服务

定期免费测血压血糖

健康养生知识讲座

常见病线上咨询问诊

上门理疗按摩

应急呼叫装置安装

Q11:您是否参与过社区组织的老年人文化活动

经常参与

偶尔参与

听说过但没参与过

从来没听说过

Q12:您感兴趣的社区老年文化活动类型是

广场舞/秧歌类健身活动

书法/绘画/手工兴趣班

棋牌类休闲活动

老年大学相关课程

周边短途出游

都不感兴趣

Q13:您使用智能设备（智能手机、智能手环等）遇到困难时，是否需要社区提供教学帮助

非常需要，我完全不会用

偶尔需要，遇到具体问题想找人问

不需要，我自己能熟练使用

我没有智能设备，也不需要学习

Q14:如果社区组织老年人防诈骗宣传，您是否愿意参加

愿意，很想了解相关知识

有空就会去

不太感兴趣

已经了解过了，不需要再参加

Q15:您认为当前社区提供的老年生活服务数量是否足够

足够，能满足需求

一般，能满足部分需求

不足，很多需求都没覆盖

不清楚有没有相关服务

Q16:您给当前社区提供的老年生活服务打多少分（1分最差，5分最好）

分数

标签

Q17:您觉得社区现有生活服务最需要改进的方面是

增加服务项目种类

降低服务收费

提高服务人员专业性

增加服务宣传，让更多老人知道

提高上门服务的响应速度

Q18:关于满足社区老年人生活服务需求，您还有哪些其他建议

填空1

社区老年人生活服务需求调查问卷

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