城市老年人社区养老服务需求调研问卷

您好！我们正在开展老年人社区养老服务需求调查，诚挚邀请您参与本次调研，您的回答将帮助我们更好地优化社区养老服务，调研结果仅用于研究分析，请您放心填写。

Q1:您的年龄是

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住状况是

独居

仅与配偶居住

与子女/晚辈共同居住

居住在养老机构

Q4:您的身体健康状况整体如何

非常好，能自理日常活动

一般，有轻度慢性病，基本能自理

较差，部分日常活动需要他人协助

很差，大部分日常活动需要专人照料

Q5:您目前已经在享受的社区养老服务有哪些

社区日常健康监测

上门助浴理发清洁

社区助餐配餐

社区文体活动

紧急呼叫救援

精神陪伴聊天

暂时没有享受过任何社区养老服务

Q6:您对当前已享受的社区养老服务是否满意

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

没享受过，不清楚

Q7:您认为目前社区养老服务最需要改进的地方是

服务价格太高

服务人员专业度不够

服务种类太少

服务响应不及时

服务地点距离太远

没有明显不足

Q8:如果社区增加相关服务，您最需要的日常照料类社区养老服务是

上门清洁打扫服务

上门助浴服务

助餐配餐/堂食服务

代为买药购物服务

出行陪同服务

都不需要

Q9:您最需要的健康护理类社区养老服务是

定期免费健康体检

慢性病日常健康管理

上门打针换药护理

康复理疗服务

健康知识科普讲座

都不需要

Q10:您最需要的精神文化类社区养老服务是

老年大学/兴趣课程

社区文体娱乐活动

节日探访陪伴

心理疏导聊天服务

都不需要

Q11:您最需要的安全保障类社区养老服务是

家庭紧急呼叫装置

定期上门探访安全确认

防诈骗知识宣传

都不需要

Q12:您能接受的社区助餐服务单次价格范围是

10元及以下

11-15元

16-20元

20元以上

不需要助餐服务

Q13:如果需要付费购买上门护理类社区养老服务，您能接受的单次价格范围是

30元及以下

31-50元

51-80元

80元以上

不需要上门护理服务

Q14:您希望社区养老服务的提供频次是多少

每天都需要

每周2-3次

每周1次

每个月2-3次

有需要时再联系即可

没有需求

Q15:您更倾向于哪种服务获取方式

直接到社区服务中心享受服务

预约工作人员上门服务

两种都可以

Q16:您是通过什么渠道了解到当前社区养老服务信息的

社区工作人员通知

小区公告栏

子女晚辈告知

邻居朋友介绍

从没了解过相关信息

Q17:您认为当前社区提供养老服务的最大问题是什么

知道有服务但找不到人预约

服务项目不符合老年人实际需求

收费太高承担不起

服务人员态度不好、不专业

不存在明显问题

Q18:请您对当前本社区的养老服务整体水平打分（1分最差，5分最好）

分数

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Q19:您对发展社区养老服务还有什么其他需求或建议

填空1

城市老年人社区养老服务需求调研问卷

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