居民社区养老设施需求调研问卷

为更好了解居民对社区养老设施的实际需求，优化社区养老服务配置，我们开展本次居民社区养老设施需求调研，感谢您抽出宝贵时间填写问卷

Q1:您的年龄是

18-44周岁

45-59周岁

60-74周岁

75周岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住状态是

独居

仅与配偶同住

与子女及配偶同住

与其他亲属同住

Q4:您是否已经有需要长期照护的老年亲属一起居住

是

否

Q5:您所在的社区是

老旧小区（建成超过20年）

新建住宅小区（建成不超过20年）

城中村社区

其他

Q6:您日常出行的身体状况是

完全可独立自由出行

需借助辅助工具出行

仅能短距离出行

无法自主出行

Q7:您目前已经在使用本社区的哪些养老设施

社区日间照料中心

社区老年食堂/助餐点

社区医疗康复站点

社区老年活动中心

社区公共健身休闲设施

社区养老无障碍通道设施

都没有使用过

Q8:您对目前本社区现有养老设施的整体满意度如何

非常不满意

不满意

一般

满意

非常满意

Q9:您认为当前本社区养老设施的完善程度打几分（1分最低，5分最高）

分数

标签

Q10:您在社区养老生活中最迫切需要的设施类型是哪些

助餐类设施（老年食堂/助餐点）

医疗护理类设施（社区诊所/康复点）

休闲活动类设施（老年活动室/户外广场）

照护类设施（日间照料中心/临时托养点）

无障碍通行设施（扶手、坡道、无障碍电梯）

安全监测类设施（紧急呼叫装置/智能监测设备）

Q11:若社区新增养老设施，您是否愿意使用

肯定会使用

大概率会使用

不确定

大概率不会使用

肯定不会使用

Q12:您能接受社区养老设施的步行到达时间最长是

5分钟以内

5-10分钟

10-15分钟

15分钟以上

Q13:对于收费的社区养老设施服务，您每月可接受的支出范围是

不接受收费服务

100元以内

100-300元

300-500元

500元以上

Q14:您认为当前本社区养老设施最主要的问题是什么

数量太少，根本不够用

位置不合理，距离远

设施设备老旧无法使用

功能单一，不能满足需求

收费太高，负担不起

管理服务差，开放时间不合理

没有明显问题

Q15:您希望社区养老设施新增哪些功能

上门助浴理发相关配套

慢性病日常监测护理

老年智能技术培训场地

老年文化兴趣活动空间

适老化改造展示体验

老年心理疏导咨询服务点

Q16:您向有需求的亲友推荐咱们现有社区养老设施的可能性有多大（0-10分）

选项1

Q17:您获取社区养老设施相关信息的主要渠道是

社区居委会通知公告

小区业主群/社区群

亲友邻居介绍

短视频/社交平台

报纸社区宣传栏

从来没有获取过相关信息

Q18:您对咱们社区建设养老设施还有哪些具体需求或建议

填空1

居民社区养老设施需求调研问卷

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