社区养老机构服务现状学术调研问卷

您好！感谢您参与本次关于社区养老机构的学术调研，本次调研仅用于学术研究，所有信息将会严格保密，请您根据实际情况填写

Q1:您的年龄是

60岁及以下

61-70岁

71-80岁

81岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住状态是

独居

仅与配偶同住

与子女/晚辈同住

长期居住在社区养老机构

Q4:您是否听说过或了解本社区的社区养老机构

完全没听说过

听说过但不了解

有一定了解

非常了解

Q5:您目前是否正在使用社区养老机构提供的服务

正在长期使用

偶尔使用

从未使用过

Q6:您如果使用过社区养老机构的服务，您使用过哪些服务类型

生活照料类（助餐、助洁、助行等）

医疗健康类（测血压血糖、慢病护理等）

精神文化类（兴趣班、文娱活动等）

心理慰藉类（聊天探访、心理疏导等）

紧急救援类

未使用过任何服务

Q7:您对社区养老机构的服务便利性评分（1分非常不便利，5分非常便利）

分数

标签

Q8:您对社区养老机构的服务人员专业度评分（1分非常不专业，5分非常专业）

分数

标签

Q9:您对社区养老机构的服务收费合理性评分（1分非常不合理，5分非常合理）

分数

标签

Q10:您认为本社区养老机构的服务覆盖范围是否能满足周边老人需求

完全满足

基本满足

满足部分需求

完全无法满足

Q11:您是否有入住社区养老机构的意愿

已经入住

有明确入住意愿，正在排队等待

有需求但暂时不考虑入住

完全没有入住意愿

Q12:您选择社区养老机构时最看重的因素是哪些

距离家的远近

收费价格

服务项目种类

服务人员水平

机构环境设施

口碑评价

医疗配套能力

Q13:您每月能够承担的社区养老相关服务费用范围是

1000元以内

1000-3000元

3000-5000元

5000元以上

Q14:您的养老费用主要来源是

本人退休金

子女资助

政府补贴/低保

其他

Q15:您认为目前本社区的社区养老机构存在哪些问题

宣传不足，没人知道

收费太高，负担不起

服务人员太少，排队时间长

服务项目不贴合需求

设施设备老旧落后

专业能力不足，不放心

没有明显问题

Q16:您对社区养老机构增加哪些服务项目有需求

填空1

Q17:您是否愿意向其他有需求的老人推荐本社区的社区养老机构

非常愿意

比较愿意

不确定

不太愿意

非常不愿意

Q18:您对完善社区养老机构服务还有什么其他建议

填空1

社区养老机构服务现状学术调研问卷

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2个月前

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