居民社区养老服务需求调研问卷

您好，为更好了解居民对社区养老服务的实际需求，优化本地社区养老服务供给，我们开展本次居民社区养老服务需求调研，烦请您花费几分钟时间填写，本次调研所有信息仅用于研究分析，感谢您的配合！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

18-39岁

40-59岁

60-74岁

75岁及以上

Q3:您目前的居住情况是

独居

仅与配偶同住

与子女/晚辈同住

居住在养老机构

Q4:您的身体健康状况如何

完全能自理，无慢性疾病

基本能自理，有轻度慢性疾病

半自理，需要他人日常协助

不能自理，完全需要他人照护

Q5:您的月收入范围是

3000元及以下

3001-5000元

5001-8000元

8000元以上

Q6:您目前是否接受过社区养老相关服务

是，经常接受

是，偶尔接受

从未接受过，但有所了解

完全不了解相关服务

Q7:您认为社区养老服务最需要优先覆盖的基础服务是

助餐服务

上门清洁打扫

日常健康监测

陪同就医取药

日常理发修甲等便民服务

应急救援服务

Q8:如果社区提供平价助餐服务，您的使用意愿如何

经常使用，需求很高

偶尔使用，仅工作日使用

基本不用，更习惯自己做饭

完全不需要

Q9:您能接受的社区助餐人均每餐价格范围是

10元以内

11-15元

16-20元

20元以上

Q10:您对社区养老服务中的医疗健康类服务有哪些需求

免费定期健康体检

常见病健康咨询义诊

慢性病日常管理指导

居家上门护理服务

康复理疗服务

Q11:如果需要居家上门照护服务，您希望的上门频率是

每天都需要

每周3-5次

每周1-2次

每月几次即可

暂时不需要

Q12:您对社区养老的精神文化类服务有哪些需求

老年兴趣班（书法/绘画/歌舞等）

社区老年健身活动

老年大学课程

节日集体活动

老年社交茶座沙龙

Q13:您更偏好什么时间段使用社区养老的线下活动场地

工作日上午

工作日下午

周末上午

周末下午

Q14:您能接受的社区养老服务场所距离您家的范围是

步行10分钟以内

步行10-15分钟

骑行15分钟以内

距离远近无所谓，有需要就会去

Q15:您如果使用社区养老服务，更倾向于由谁支付费用

自己/老伴支付

子女支付

医保/社保报销支付

政府补贴支付

Q16:您对当前本地已有的社区养老服务的推荐程度是多少（0分完全不推荐，10分非常推荐）

选项1

Q17:请您对当前社区养老服务的设施完善程度打分（1分非常不完善，5分非常完善）

分数

标签

Q18:您对发展社区养老服务还有哪些其他的需求或建议

填空1

居民社区养老服务需求调研问卷

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