公益献血活动报名问卷

您好，欢迎参与本次公益献血活动报名，公益献血是拯救生命的爱心行动，我们需要提前收集您的相关信息，以保障献血活动安全有序开展。

Q1:您的性别是

男

女

Q2:请输入您的出生年份

填空1

Q3:请输入您的身高（单位：厘米）

填空1

Q4:请输入您的体重（单位：公斤）

填空1

Q5:您是否有过公益献血经历

是，这是我第一次参加公益献血

有过1次献血经历

有过2-5次献血经历

有过5次以上献血经历

Q6:如果您之前献过血，请填写上次献血的日期

日期

Q7:您近一周内是否有感冒、服药情况

是，有感冒或服药

否，身体状态正常

Q8:您近一年内是否做过手术、纹身或纹眉

是

否

Q9:您是否患有以下慢性疾病

无慢性疾病

高血压

糖尿病

心脏病

乙肝/丙肝等传染性疾病

其他疾病

Q10:您是否处于妊娠期、哺乳期或经期

是

否，我不符合该情况

Q11:请输入您的真实姓名

填空1

Q12:请输入您的手机号码

填空1

Q13:请输入您的身份证号码

填空1

Q14:请填写您的常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q15:您希望报名参加哪一场公益献血活动

本周六上午场（9:00-12:00）

本周六下午场（14:00-17:00）

本周日上午场（9:00-12:00）

本周日下午场（14:00-17:00）

Q16:您本次计划捐献全血的量是

200ml

300ml

400ml

暂时还未确定

Q17:您通过哪些渠道了解到本次献血活动

单位/学校组织通知

社区宣传

社交媒体推广

公益组织宣传

朋友/家人邀请

其他渠道

Q18:您是否知晓公益献血后的注意事项

完全知晓

了解一部分

不太了解

Q19:如果您有特殊的饮食禁忌或过敏史，请在此说明

填空1

Q20:您对本次献血活动有其他疑问或特殊需求吗

填空1

公益献血活动报名问卷

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