社区义诊活动报名调研问卷

您好，为了更好地组织本次社区义诊活动，方便我们提前做好筹备安排，诚邀您填写这份社区义诊活动报名调研问卷，您的信息将仅用于本次义诊活动统筹，感谢您的配合！

Q1:您是否知晓本次社区义诊活动

已经了解活动安排

略有耳闻，不太清楚具体内容

第一次听说这个活动

Q2:您是否有报名参与本次社区义诊活动的意愿

确定报名参加

暂时不确定，需要再考虑

不打算报名参加

Q3:您所在的居住区域是

本社区范围内

周边邻近社区

其他区域

Q4:您的年龄阶段是

18岁以下

18-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

Q5:您的性别是

男

女

不愿透露

Q6:您目前的身体健康状况如何

非常好，无基础疾病

一般，有轻微不适

有慢性基础疾病需要定期检查

长期需要医疗跟进

Q7:您希望在本次社区义诊活动中体验哪些项目

血压血糖检测

血脂、肝肾功能抽血检查

心肺听诊

中医脉诊养生咨询

骨科骨关节检查

眼科基础检查

口腔检查

慢性病用药指导

心理健康咨询

Q8:您能接受的义诊检查是否需要收取基础耗材成本费

完全免费才参加

收取不超过10元的成本费可以接受

只要检查有用，合理收费就可以

Q9:您更希望社区义诊活动安排在什么时间

工作日上午

工作日下午

周末上午

周末下午

Q10:您是通过什么渠道了解到本次社区义诊报名信息的

社区居委会通知

小区业主群推送

社区公告栏海报

邻里转告

短视频/社交平台推送

Q11:您之前是否参加过我们组织的社区义诊活动

参加过1次

参加过2-3次

参加过3次以上

从未参加过

Q12:您报名社区义诊活动最在意的因素是哪些

出诊医生的资质

检查项目的实用性

活动地点是否方便到达

不需要排队等待

检查结果出报告的速度

Q13:如果您报名参加本次社区义诊，请留下您的常用联系电话

填空1

Q14:您出行到义诊活动场地的方式是什么

步行，10分钟以内就能到达

骑车，路程不超过15分钟

乘坐公共交通

自驾前往

Q15:您觉得社区义诊活动哪些方面还需要优化

增加更多的义诊检查项目

增加活动开展频次

延长活动开放时间

安排专家一对一咨询环节

提前做好人员分流减少等候

Q16:您对本次即将开展的社区义诊活动有怎样的期待程度（1分最低，5分最高）

分数

标签

Q17:您对本次社区义诊活动还有其他的需求或建议吗

填空1

社区义诊活动报名调研问卷

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