社区义诊活动报名调查

您好！为了更好地安排本次社区义诊活动，保障义诊服务有序开展，我们特意开展本次社区义诊活动报名调查，麻烦您花费几分钟时间填写以下信息，感谢您的配合！

Q1:您是否本次社区的常住居民

是，长期居住在本社区

不是，只是临时探访/暂住

Q2:您的性别是

男

女

不愿透露

Q3:您的年龄属于哪个区间

18岁及以下

19-35岁

36-50岁

51-65岁

66岁及以上

Q4:请填写您的联系电话，方便后续通知义诊相关安排

填空1

Q5:请填写您所在的具体楼栋房号（仅用于统计社区义诊覆盖范围，不会对外泄露）

填空1

Q6:您是通过什么渠道了解到本次社区义诊活动的

社区公告栏通知

社区业主群通知

网格员上门告知

邻居好友转告

其他渠道

Q7:您计划报名参加本次义诊活动的哪些项目

血压测量

血糖检测

骨科健康检查

眼科常规检查

口腔健康检查

中医问诊把脉

心肺功能检测

慢性病健康咨询

其他项目

Q8:您本次报名参与社区义诊，最主要的需求是

日常健康指标监测

针对已有慢性病复查咨询

新发不适症状初步诊断

日常健康养生咨询

陪同家人参与，自己顺带检查

Q9:您方便参加义诊的时间段是

周六上午9:00-11:30

周六下午14:30-17:00

周日上午9:00-11:30

周日下午14:30-17:00

Q10:您本次参与义诊是独自一人前来吗

是，我一个人来

否，我会带1位家属一起

否，我会带2位及以上家属一起

Q11:如果您带家属一起参与，请选择家属需要的义诊项目

血压测量

血糖检测

骨科健康检查

眼科常规检查

口腔健康检查

中医问诊把脉

心肺功能检测

慢性病健康咨询

没有家属参与，不需要选择

Q12:您是否有既往慢性病史

有，已确诊慢性病

没有

不清楚自己的身体状况

Q13:如果您有确诊的慢性病，可以简单说明病种和当前用药情况

填空1

Q14:您近三个月是否做过全身体检

是，已经完成体检

否，还没有做过体检

预约了体检但还未检查

Q15:您对本次义诊活动还有其他特殊需求吗

有，我会在下方说明

没有特殊需求

Q16:您对本次社区组织的义诊活动的期待程度打几分（1分最低，5分最高）

分数

标签

Q17:您对本次社区义诊活动还有什么其他建议或说明

填空1

社区义诊活动报名调查

关于

1周前

更新

171

频次

17

题目数

分享

问问AI

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷