社区养老活动报名调查问卷

您好！为了更好地规划社区养老活动，给社区长者提供更贴合需求的养老活动服务，我们开展本次社区养老活动报名调查，麻烦您根据实际情况填写，感谢您的配合！

Q1:您的年龄是

60岁以下

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住情况是

独居

仅和配偶居住

和子女孙辈共同居住

居住在养老机构

Q4:您的身体健康状况如何

良好，可自由参与各类活动

一般，可参与轻量活动

较差，只能参与室内久坐类活动

很差，基本无法外出活动

Q5:您日常休闲时会选择哪些活动

散步遛弯

棋牌娱乐

读书看报

广场舞/健身操

书法绘画

唱歌唱戏

手工艺制作

学习智能手机

旅行游玩

其他

Q6:您是否参加过本社区组织的社区养老活动

多次参加

参加过1-2次

从没听说过

听说过但没参加过

Q7:您本次是否有意报名社区养老活动

确定报名

有意向，想了解更多详情再决定

暂时不报名

完全不感兴趣

Q8:您更希望报名参加哪类社区养老活动

健康养生类（健康讲座、免费体检、中医问诊）

文体兴趣类（棋牌比赛、书画课、合唱团）

动手实践类（手工制作、厨艺分享、园艺体验）

外出观光类（近郊一日游、红色景点参观）

知识学习类（智能手机教学、防诈骗讲座）

社交联谊类（老友茶话会、节日联欢会）

志愿服务类（长者义工岗、社区巡逻）

Q9:您能接受的社区养老活动举办频率是

每周1次

每两周1次

每月1-2次

每季度1次

只在节假日举办

Q10:您更偏好活动在哪天举办

周一到周五工作日

周六周日休息日

都可以

Q11:您更偏好活动的举办时间段是

上午9:00-11:00

下午2:30-4:30

晚上6:30-8:00

都可以

Q12:您希望社区养老活动的举办地点是

社区活动中心室内场馆

社区内户外广场/花园

社区周边城市公园

近郊景点/场馆

Q13:您能接受报名社区养老活动需要缴纳的费用范围是

免费，只接受公益性质活动

人均50元以内

人均50-100元

只要活动满意，费用不敏感

Q14:若报名需要缴纳费用，您希望费用包含哪些项目

填空1

Q15:您获取社区养老活动信息的主要渠道是

社区工作人员通知

小区公告栏海报

子女/亲友转告

社区居民微信群

其他渠道

Q16:您对已经开展过的社区养老活动的满意程度是（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q17:您之前参加社区养老活动遇到过哪些问题

填空1

Q18:您报名活动更看重哪一点

活动内容符合兴趣

出行方便安全

收费合理

有认识的同伴一起参加

能学到新东西

可以认识新朋友

Q19:您对本次计划报名的社区养老活动还有哪些具体要求

填空1

社区养老活动报名调查问卷

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