无偿献血活动报名问卷

欢迎您参与本次无偿献血活动报名，无偿献血是拯救生命的爱心善举，我们将收集您的相关信息完成报名登记

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

18-25周岁

26-35周岁

36-45周岁

46-55周岁

55周岁以上

Q3:请填写您的身高体重（单位：cm/kg）

填空1

Q4:您是否有过无偿献血经历

是，这是我第一次参加无偿献血活动

否，我之前已经献过血

是，我之前献过血，本次是再次参与

Q5:您近一年是否有过手术史

是

否

Q6:您近一周是否有服用药物

是

否

Q7:您是否患有高血压、心脏病等心血管疾病

是

否

Q8:您是否患有传染性疾病

是

否

Q9:您是否有晕针晕血史

是

否

Q10:请填写您的真实姓名

填空1

Q11:请填写您的手机号码

填空1

Q12:请填写您的身份证号码

填空1

Q13:您方便参与无偿献血活动的日期

本周六（工作日）

本周日（休息日）

下周周一至周五任意工作日

Q14:您方便参与无偿献血活动的时间段

上午9:00-11:00

中午12:00-14:00

下午14:30-16:30

Q15:您意向参与无偿献血的地点

市中心血站爱心大厅

商圈爱心献血房车

本地高校采血点

企业单位团体采血点

Q16:您通过哪些渠道了解到本次无偿献血活动

社交媒体宣传

单位/学校组织通知

朋友邀请

街头宣传海报

其他渠道

Q17:您本次计划捐献全血的容量

200ml

300ml

400ml

暂未确定，听从现场医护安排

Q18:您对本次无偿献血活动组织安排的期待打分（0-10分）

选项1

Q19:您对本次无偿献血活动有什么疑问或特殊需求

填空1

无偿献血活动报名问卷

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