关爱老人活动报名问卷

欢迎您报名参与关爱老人活动，本次问卷将帮助我们更好地了解您的情况，安排后续的关爱老人活动相关事宜，请您根据实际情况填写。

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

18岁及以下

19-30岁

31-45岁

46-60岁

60岁以上

Q3:您的联系电话

填空1

Q4:您的居住地址（精确到街道即可）

填空1

Q5:您的身份是

在校学生

在职上班族

退休人员

其他自由职业者

Q6:您之前是否参与过关爱老人相关活动

是，多次参与过

参与过1-2次

从未参与过，想第一次尝试

Q7:您可以参与关爱老人活动的时间段是

周一至周五工作日

周末及法定节假日

每天晚上下班后

寒暑假期间（仅学生）

随时都有空

Q8:您可以保证每月参与本次关爱老人活动的次数是

1次及以下

2-3次

4-5次

6次及以上

Q9:您更倾向于参与哪种形式的关爱老人活动

上门陪伴老人聊天读报

协助老人完成智能手机使用教学

陪伴老人户外散步/简单运动

协助举办集体老人文体活动

帮助老人完成家务整理

给老人准备爱心餐食

Q10:您是否掌握和老人相关的专业技能，比如护理、急救等

掌握相关专业技能

掌握基础技能

没有掌握专业技能，可以学习

Q11:您是否可以接受和失能/半失能老人接触

完全可以接受

可以尝试接触

暂时无法接受

Q12:您有没有和家中老人相处的经验？简单说一下即可

填空1

Q13:您报名本次关爱老人活动报名的初衷是

个人热爱公益，想要帮助老人

学校/单位要求的社会实践任务

身边有长辈，想要学习和老人相处的经验

其他原因

Q14:您希望参与活动后能获得什么支持

专业的和老人沟通技巧培训

活动交通补贴

公益服务时长证明

活动集体保险保障

和其他志愿者交流的机会

Q15:您是否同意遵守活动的相关安排和防疫要求

同意

不同意

Q16:您还有其他关于本次关爱老人活动的问题或需求，可以补充说明

填空1

关爱老人活动报名问卷

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