贫困山区帮扶活动报名问卷

您好，欢迎参与本次贫困山区帮扶活动报名，请您填写以下真实信息，方便我们为您安排合适的帮扶工作内容。

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄区间

18岁以下

18-25岁

26-35岁

36-45岁

46岁及以上

Q3:您目前的职业身份

在校学生

企业在职员工

自由职业者

退休人员

其他

Q4:您的联系电话

填空1

Q5:您的常用电子邮箱

填空1

Q6:您是否有过贫困山区帮扶相关活动经验

有丰富的相关经验

有过少量参与经验

从未参与过，第一次尝试

Q7:您可以参与贫困山区帮扶的时间段是

法定节假日

寒暑假（学生群体）

工作日任意时段

仅周末可参与

一个月及以上的长期时段

仅一周以内的短期时段

Q8:您能接受的帮扶活动地点最远范围是

本省范围内的山区

邻省山区

西部偏远地区山区

不限制地点

Q9:您可以接受的山区住宿条件是

只要有基本住宿空间即可，条件艰苦也无妨

需要有独立卫浴的基本住宿

必须达到常规酒店住宿标准

不驻留，当天往返

Q10:您希望参与哪类贫困山区帮扶工作内容

支教助学类（给当地孩子上课）

农产品助销类（帮助销售当地农特产品）

基建帮扶类（参与道路、住房修整类工作）

医疗辅助类（协助当地义诊体检）

文化帮扶类（帮助当地推广民俗文化）

Q11:您是否可以自行承担往返活动地点的交通费用

可以自行承担

希望活动组织方可以承担部分费用

完全无法承担，需要组织方全部承担

Q12:您是否自行购买了人身意外保险

已购买，且额度覆盖帮扶活动期间

未购买，希望组织方协助购买

未购买，不需要组织方协助

Q13:您是否有不适合山地出行的慢性疾病

有，会提前告知具体情况

没有，身体健康完全适配出行需求

Q14:请简单说说您报名本次贫困山区帮扶活动的初衷

填空1

Q15:您具备哪些技能可以适配帮扶活动

教学授课能力

新媒体运营/直播带货能力

医疗护理相关技能

基础维修/基建技能

绘画/音乐艺术类技能

新媒体拍摄剪辑技能

Q16:您是否同意活动组织方的安全免责条款

同意并遵守相关要求

不同意，放弃本次报名

Q17:您对本次帮扶活动有什么特殊需求或者疑问吗

填空1

Q18:您是通过哪个渠道了解到本次贫困山区帮扶活动的

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