志愿献血活动报名调查问卷

您好，感谢您参与本次志愿献血活动报名调查，我们希望通过本次问卷了解您的相关情况，以便更好地为本次志愿献血活动做好统筹安排。

Q1:您的性别是

男

女

Q2:您的年龄是

18周岁以下

18-25周岁

26-35周岁

36-45周岁

46-55周岁

55周岁以上

Q3:您的血型是

A型

B型

O型

AB型

Rh阴性稀有血型

不清楚

Q4:您是否有过志愿献血经历

是，多次参与

是，仅参与过一次

没有，从未参与过

Q5:您最近一次参与志愿献血的时间距离现在有多久

不到半年

半年到一年

一年到两年

两年以上，我记不清了

从未参与过

Q6:您本次报名志愿献血活动的主要原因是什么

希望帮助需要用血的患者

单位/学校组织号召

个人想积攒公益志愿时长

身边朋友邀请一起参与

其他

Q7:您是通过哪些渠道了解到本次志愿献血活动的

社交平台宣传

学校/单位通知

街头献血车广告

朋友/家人告知

公益组织招募

其他渠道

Q8:您的身体健康状况符合献血要求吗

符合，无任何基础疾病

有轻微慢性疾病，不确定是否符合

不符合，医生告知不适合献血

Q9:您近一周内有没有饮酒、熬夜或服药情况

没有，作息饮食规律且未服药

少量饮酒，作息正常

熬夜超过3天，未服药

有服药经历，不确定是否影响

Q10:您是否曾经被拒绝过献血

是，因为身体指标不达标

是，因为信息登记不全

没有，从未被拒绝

没有，第一次参与献血

Q11:您希望参与本次志愿献血活动的地点是

学校指定采血点

单位指定采血点

市中心街头献血屋

社区流动献血车

固定中心血站

Q12:您方便参与志愿献血活动的日期是

日期

Q13:您方便参与志愿献血活动的大致时间段是

时

分

Q14:您是否了解献血前后的注意事项

非常了解

了解一些基础内容

不太了解，需要工作人员指引

完全不了解

Q15:您是否同意献血相关机构留存您的本次献血信息用于后续用血回访

同意

仅同意留存基础身份信息，不同意回访

不同意

Q16:您对本次志愿献血活动有什么疑问或是特殊需求吗

填空1

Q17:您认为组织方举办志愿献血活动还需要优化哪些方面

活动宣传推广

采血点位置安排

活动时间选择

献血后礼品发放

现场医护人员服务

流程指引清晰度

Q18:您后续是否还愿意报名参与其他志愿献血相关活动

愿意，会持续关注活动信息

看后续的时间安排再决定

暂时不愿意再参与

不确定

志愿献血活动报名调查问卷

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