海上运动与心智锻炼营学员信息收集问卷

家长您好！欢迎填写本次青岛崂山六日五晚“向浪而行·向心生长”海上运动与心智锻炼营信息收集问卷。本次问卷所有收集信息仅用于营地安全管理、海上运动课程分级教学、个性化专注力心智训练、食宿住宿安排，全部信息严格保密，不作其他商业用途，请您根据孩子真实情况完整填写。

:第一部分学员基本信息

Q1:学员姓名

填空1

Q2:学员性别

男

女

Q3:学员年龄

填空1

Q4:学员在读年级

小学 1-3 年级

小学 4-6 年级

初中

高中

Q5:学员就读学校全称

填空1

Q6:学员身份证号码

填空1

Q7:是否需要接送

需要

不需要

Q8:学员身高 & 体重 & 鞋码（格式示例：142cm/35kg/39，匹配营服、桨板装备尺码）

填空1

Q9:学员是否存在食物或药物过敏史

无

有

Q10:学员对海鲜饮食适应度

完全适应

部分忌口

不适应

Q11:学员有无特殊身体 / 既往疾病

无

哮喘/严重呼吸道过敏

癫痫

心脏相关疾病

中耳炎（近期）

皮肤疾病（破溃/感染）

其他疾病

Q12:学员平时运动频率

几乎不

每周1次

每周2-3次

每天

Q13:学员水性接受程度自评

惧怕碰水

仅敢浅滩玩耍

可独立水中浮水

擅长各类水上运动

Q14:学员是否会游泳

完全不会

基础（50 米以内）

中等（50-100米）

熟练（100 米及以上）

Q15:学员是否有晕船情况

无

偶有轻微

较严重

Q16:学员独立外出住宿经验

从未独自住宿

1-2 晚短期独立住宿

多次参加夏令营独立住宿

Q17:学员是否体验过桨板 / 帆船 / 皮划艇等海上项目

从未接触

体验 1-2 次

长期系统学习水上项目

:第二部分心智成长需求

Q18:孩子情绪特点

较稳定

易波动

敏感

易焦虑

Q19:孩子学习、生活现存主要痛点（多选）

上课分心

作业拖延

考试焦虑

人际冲突

睡眠问题

其他

Q20:最希望孩子在本次营期提升的能力（多选）

专注力

抗逆力(抗挫折)

团队协作

沟通表达

情绪调节

运动协调

其他

Q21:是否愿意孩子参与脑电智能专注力测评

愿意

需进一步了解

暂不愿

:第三部分家长信息及陪同意向

Q22:主对接家长姓名

填空1

Q23:与学员关系

父亲

母亲

其他监护人

Q24:家长常用手机号

填空1

Q25:紧急备用联系人 + 手机号码

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Q26:家庭常住详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q27:是否陪同孩子参加本次锻炼营

全程陪同，含独立营期间

仅参加首尾两日家长活动

孩子独立参营

Q28:陪同家长住宿需求（注：如需住宿，住宿费用需另行结算）

与孩子同住标间

单独安排客房

自行解决住宿

Q29:陪同家长是否愿意体验桨板海上项目（注：参与体验费用需另行结算）

主动想要学习体验

仅岸边旁观

完全不感兴趣

Q30:您对本次锻炼营还有哪些建议、期待，或需要主办方特别留意的情况请填写在下面

填空1

海上运动与心智锻炼营学员信息收集问卷

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