社区养老服务需求调研问卷

您好！为了更好地了解居民对社区养老服务的实际需求，优化本地社区养老服务的供给，我们开展本次社区养老需求调研，问卷填写仅需5-8分钟，所有数据仅用于服务分析，请您放心填写，感谢您的支持！

Q1:您的年龄是

60岁以下

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您目前的居住状态是

独居

仅与配偶居住

与子女/晚辈共同居住

其他

Q3:您目前的身体状况如何

身体健康，能完全自理

身体一般，基本可自理

身体较弱，部分需要照料

行动不便，完全需要照料

Q4:您是否已经享受过本社区提供的社区养老相关服务

是，经常享受

是，偶尔享受过

从未享受过

不清楚有相关服务

Q5:您日常生活中最需要的社区养老服务支持是（可多选）

日常助餐服务

上门清洁保洁服务

日常健康监测与基础诊疗

上门助浴理发服务

康复护理服务

Q6:您希望社区养老增加哪些文化娱乐类服务（可多选）

老年兴趣学习班（书法、舞蹈等）

社区集体出游活动

老年棋牌、球类活动

节日主题集体活动

老年智能手机使用教学

Q7:如果社区提供社区养老助餐服务，您能接受的单人单次餐费范围是

10元以内

10-15元

15-20元

20元以上

Q8:您更倾向于选择哪种助餐服务形式

到社区食堂堂食

配送到家

两种都可以

Q9:您多久需要一次上门清洁保洁类社区养老服务

每周1次及以上

每两周1次

每月1次

几乎不需要

Q10:若需要付费购买社区养老上门服务，您每月能接受的总费用范围是

300元以内

300-800元

800-1500元

1500元以上

Q11:您目前养老费用的主要来源是

本人退休金/养老金

子女供给

政府补贴/低保

其他

Q12:您认为当前本地社区养老服务存在哪些主要问题（可多选）

服务站点距离太远，不方便到达

服务项目太少，满足不了需求

服务人员专业性不足

收费价格不合理

不知道怎么预约相关服务

Q13:您对目前本地已有的社区养老服务整体满意度打多少分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q14:您是否愿意参与社区组织的养老互助志愿活动

愿意，我身体条件允许可以参与

愿意但身体条件不允许，仅能精神支持

不愿意参与

无所谓

Q15:您的子女多久探望您一次

每周至少一次

每月至少一次

每三个月至少一次

半年及以上一次

Q16:针对失能半失能老人，您认为社区养老最需要完善哪方面服务（可多选）

长期上门照护服务

临时托管喘息服务

专业康复训练服务

紧急救援呼叫服务

心理疏导服务

Q17:您最看重社区养老服务人员的哪项特质

专业技能过关

服务态度耐心友好

收费透明合理

上门时间灵活

Q18:您获取社区养老相关信息的主要渠道是

社区工作人员通知

小区公告栏

子女晚辈告知

线上社群/公众号

邻居朋友介绍

Q19:您对完善本地社区养老服务还有哪些其他需求或建议

填空1

社区养老服务需求调研问卷

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