社区养老服务需求调查表

您好！为更好了解本社区长者的社区养老服务需求，优化社区养老服务供给，我们开展本次社区养老服务需求调查，麻烦您根据自身实际情况填写问卷，所有信息仅用于服务研究，请您放心填写，感谢您的配合！

Q1:您的年龄是

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您当前的居住状态是

独居

仅与配偶同住

与子女晚辈同住

居住在养老机构

Q3:您的身体健康状况整体如何

身体健康，无基础疾病

基本健康，存在1-2种慢性基础疾病

身体一般，行动能力轻度受限

身体较差，行动能力中度/重度受限

Q4:您当前是否有享受社区养老服务

正在长期享受

偶尔享受过

从未享受过

Q5:您目前已经享受过以下哪些社区养老服务项目

日间托管照料服务

上门助浴助洁服务

健康义诊体检

助餐配餐服务

文化娱乐活动

精神关怀陪伴服务

康复护理服务

其他

从未享受过任何项目

Q6:您对当前本社区提供的社区养老服务的满意程度是多少？（0分非常不满意，10分非常满意）

选项1

Q7:在日常生活中，您认为您最需要解决的养老需求有哪些

日常饮食需求

健康护理需求

清洁洗浴需求

出行陪同需求

精神陪伴需求

休闲娱乐需求

紧急救援需求

康复训练需求

Q8:您每月可以承受的社区养老服务消费额度是多少

500元及以下

500-1000元

1000-2000元

2000元以上

Q9:您比较倾向于选择哪个时间段使用社区养老服务

工作日上午

工作日下午

周末/节假日

没有固定偏好

Q10:您希望社区新增哪些社区养老服务项目

老年食堂/助餐配送

居家上门清洁服务

上门理发助浴

定期健康监测

日常用药提醒

康复理疗服务

老年大学/兴趣课程

节日关怀探访

应急呼叫装置

法律服务咨询

Q11:您获取社区养老服务信息的主要渠道是

社区工作人员通知

子女/亲友告知

社区公告栏

微信公众号等线上渠道

其他邻居介绍

Q12:您认为当前社区养老服务站点的位置距离您居住的地方是否方便

非常方便

比较方便

不太方便

非常不方便

Q13:您对当前社区养老服务站点的设施完善程度打分为

分数

标签

Q14:您对当前社区养老服务工作人员的服务专业度打分为

分数

标签

Q15:您对当前社区养老服务有哪些改进建议？

填空1

Q16:您的性别是

男

女

Q17:您的月收入范围是

3000元及以下

3000-5000元

5000-10000元

10000元以上

社区养老服务需求调查表

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