社区养老服务需求调查问卷

您好！为了更好地了解社区居民对于社区养老服务的实际需求，优化社区养老服务的供给内容与质量，我们开展本次问卷调查，恳请您抽出宝贵时间填写，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄是

60岁以下

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您当前的居住情况是

独居

仅与配偶同住

与子女/晚辈同住

在养老机构居住

Q3:您的身体健康状况大致是

完全自理，无慢性疾病

基本自理，患有轻度慢性疾病

半自理，需要他人日常协助

完全不能自理，长期需要专人照料

Q4:您的月均收入范围是

低于2000元

2000-4000元

4000-6000元

6000元以上

Q5:您目前已经在享受哪些社区提供的养老相关服务

生活照料类服务

健康医疗类服务

精神文化类服务

应急救助类服务

从未享受过任何社区养老服务

Q6:您是否有使用社区养老服务的意愿

非常愿意尝试

有一定意愿，视服务内容而定

暂时没有需求

完全不愿意

Q7:您最需要的社区养老服务中生活照料类项目是

上门助浴

上门打扫卫生

助餐配餐

日常代购

理发洗衣等便民服务

Q8:您最需要的社区养老服务中健康医疗类项目是

社区健康体检

定期上门巡诊

慢病日常监测

康复护理服务

急救知识培训

Q9:您最需要的社区养老服务中精神文化类项目是

社区老年大学/兴趣班

老年文体活动

老年社交聚会

心理疏导服务

适老化智能设备使用教学

Q10:您最需要的社区养老服务中安全保障类项目是

紧急呼叫装置安装

居家适老化改造

防诈骗知识宣传

定期居家安全排查

Q11:您能接受的社区养老服务月均消费范围是

完全免费最好

100-500元

500-1000元

1000-2000元

2000元以上

Q12:您希望社区养老服务的提供频次是多少

每天都需要

每周2-3次

每月2-3次

仅偶尔需要

Q13:您更倾向于哪种社区养老服务获取方式

上门服务

到社区养老服务中心接受服务

两种方式都可以

Q14:您对当前本社区已有的社区养老服务满意度打多少分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q15:您获取社区养老服务相关信息的主要渠道是

社区工作人员通知

子女告知

社区公告栏

社交媒体/网络

Q16:您对社区发展养老服务还有哪些具体的需求或建议

填空1

社区养老服务需求调查问卷

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