社区养老设施使用情况调查问卷

您好！为了解社区居民对社区养老设施的使用感受与需求，优化社区养老服务供给，我们开展本次社区养老设施使用情况调研，诚邀您分享真实的使用体验与想法，本次调研仅用于研究优化，所有信息严格保密。

Q1:您的年龄是

60周岁以下

60-69周岁

70-79周岁

80周岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住情况是

独居

仅与配偶同住

与子女/晚辈同住

居住在养老机构

Q4:您是否使用过所在社区的社区养老设施

经常使用

偶尔使用

听说过但从未使用

完全没听说过

Q5:您使用过哪些类型的社区养老设施

社区日间照料中心

社区老年食堂/助餐点

社区老年活动中心

社区养老医疗护理站

社区适老化改造设施

社区老年健身器材

老年大学/社区学习点

社区老年助浴点

其他

Q6:您对社区养老设施的整体满意程度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q7:您前往社区养老设施的路程耗时大概是

5分钟以内

5-10分钟

10-15分钟

15分钟以上

Q8:您平均多久使用一次社区养老设施

每天都用

每周3-5次

每周1-2次

每月1-3次

半年1-2次

几乎不用

Q9:您一般会在哪个时间段使用社区养老设施

工作日上午

工作日下午

工作日晚上

周末/节假日上午

周末/节假日下午

周末/节假日晚上

Q10:您选择使用社区养老设施的主要原因是

距离近出行方便

收费便宜可负担

设施类型符合需求

服务人员态度好

有同龄人可以社交

家里不方便使用相关设施

其他

Q11:您认为当前社区养老设施的开放时间是否满足您的需求

完全满足

基本满足

不太满足

完全不满足

Q12:您认为当前社区养老设施的收费标准是否合理

非常合理，完全可以接受

基本合理，可以负担

不太合理，负担有点重

非常不合理，完全无法接受

不清楚，免费使用

Q13:您对社区养老设施的卫生状况满意程度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q14:您对社区养老设施服务人员的服务水平满意程度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q15:您对社区养老设施的设备安全性满意程度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q16:您认为目前您所在社区的社区养老设施存在哪些问题

设施种类太少，满足不了需求

位置太偏，出行不方便

设施老化，设备不全

收费太高

开放时间不合理

服务人员专业度不够

宣传不到位，不知道有这些设施

卫生环境差

其他

Q17:如果新增社区养老设施，您更希望增加哪些类型

老年助餐设施

医疗护理类设施

休闲社交类设施

健身康体类设施

学习娱乐类设施

适老化改造服务

上门养老服务配套设施

其他

Q18:您如果不使用社区养老设施，主要原因是

身体状况好，暂时不需要

不知道社区有这类设施

设施距离太远，出行不方便

设施不符合我的需求

收费太贵，承担不起

不习惯和其他人一起使用

身体原因不方便外出

其他

Q19:您向其他有需要的老年人推荐本社区社区养老设施的可能性有多大？（0-10分）

选项1

Q20:您对优化本社区养老设施还有哪些具体的建议和需求

填空1

社区养老设施使用情况调查问卷

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