社区养老服务需求调研问卷

您好！为进一步完善本社区养老服务供给，更好满足社区长者的养老需求，我们开展本次社区养老服务需求调研，您的回答对我们非常重要，感谢您抽出宝贵时间填写问卷

Q1:您的年龄是

60岁以下

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住情况是

独居

仅与配偶同住

与子女/晚辈同住

居住在养老机构

Q4:您目前的身体状况如何

健康，能完全自理

基本健康，偶尔需要帮助

半失能，大部分日常活动需要帮助

失能，完全不能自理

Q5:您目前主要的经济来源是

离退休养老金

子女赡养

政府低保/救助

劳动收入

其他

Q6:您目前已经在享受的社区养老服务有哪些

生活照料类服务，比如上门清洁、助餐助行

医疗健康类服务，比如社区义诊、慢病管理

精神文化类服务，比如老年课程、文体活动

安全保障类服务，比如紧急呼叫、上门探访

从未享受过社区养老服务

Q7:您对现有的社区养老服务整体满意吗

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

不清楚，没体验过

Q8:您认为当前社区养老服务最需要改善的方面是

服务项目数量太少

服务人员专业度不足

服务收费太高

服务地点距离太远

服务开放时间不合理

宣传不到位不知道有这些服务

Q9:您对生活照料类社区养老服务有哪些需求

社区助餐/送餐

上门家居清洁

上门理发、洗浴

协助代购代缴

出行陪同

短期托养照护

Q10:您对医疗健康类社区养老服务有哪些需求

日常测血压血糖

定期健康体检

常见病问诊

上门用药护理

慢病健康管理

康复护理指导

急救绿色通道

Q11:您对精神文化类社区养老服务有哪些需求

老年兴趣课程（书法、绘画、智能手机等）

社区文体活动（广场舞、棋牌、郊游等）

老年大学报名对接

心理疏导服务

亲情陪伴上门探访

Q12:您对安全保障类社区养老服务有哪些需求

居家适老化改造（扶手、防滑、警报装置等）

紧急呼叫装置安装

定期上门安全巡查

防诈骗知识宣传指导

Q13:如果社区推出有偿社区养老服务，您能接受的月均消费范围是

100元以内

100-300元

300-500元

500-1000元

1000元以上

只接受免费服务

Q14:您更倾向于选择哪种付费方式

按服务次数单次付费

按月包量付费

按年套餐付费

不接受付费

Q15:您平时获取社区养老服务信息的主要渠道是

社区居委会/公告栏通知

子女晚辈告知

邻居朋友介绍

社区工作人员上门告知

公众号、短视频等网络渠道

从来没获取过相关信息

Q16:您希望社区养老服务的开放时间是

工作日白天

周末及节假日

每天全天

随时预约即可

Q17:您对发展本社区养老服务还有哪些其他需求或建议

填空1

社区养老服务需求调研问卷

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