社区养老服务需求问卷调查

您好，为了解社区居民的养老需求，优化社区养老服务的供给，我们开展本次社区养老服务需求问卷调查，您的反馈对我们非常重要，请您根据实际情况填写。

Q1:您的年龄是

60岁以下

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住状态是

独居

仅与配偶居住

与子女/晚辈共同居住

养老机构居住

Q4:您目前的身体状况如何

健康，能够完全自理

基本健康，偶尔需要帮助

半失能，部分日常活动需要协助

失能，大部分日常活动需要专人照料

Q5:您所在的社区名称是

填空1

Q6:您是否听说过本社区提供的社区养老服务

从未听说过

听说过但不了解具体内容

了解部分服务内容

非常了解

Q7:您目前已经享受过哪些社区养老服务

上门助浴服务

上门保洁服务

上门助餐服务

日常健康体检

慢性病健康管理

社区日间照料

精神文化娱乐活动

紧急救援服务

从未享受过任何相关服务

Q8:您目前最迫切的社区养老服务需求是什么类别

生活照料类

健康医疗类

精神慰藉类

文化娱乐类

安全保障类

Q9:在生活照料类服务中，您有哪些具体需求

上门助餐

上门洗衣

上门保洁

出行协助

代购代办

助浴服务

理发修甲等个人清洁服务

暂无此类需求

Q10:在健康医疗类服务中，您有哪些具体的社区养老服务需求

定期免费体检

社区义诊

慢性病用药指导

日常血压血糖监测

上门康复护理

家庭病床服务

心理健康咨询

暂无此类需求

Q11:在精神文化类服务中，您有哪些需求

老年兴趣课堂（书法、绘画、舞蹈等）

社区集体出游活动

节日聚餐联谊活动

读书看报阅览室

陪伴聊天服务

暂无此类需求

Q12:在安全保障类服务中，您有哪些需求

居家安全适老化改造

紧急呼叫设备安装

定期上门探访

防诈骗知识宣传

暂无此类需求

Q13:您能够接受社区养老服务收取合理费用吗

完全不能接受，希望全部免费

能接受低收费，仅覆盖成本即可

能接受合理收费，只要服务质量达标

完全可以接受，优质优价没问题

Q14:您每月可以承担的社区养老服务费用大概在什么范围

0元（仅接受免费服务）

1-300元

301-500元

501-1000元

1000元以上

Q15:您希望社区养老服务的提供频率是多少

每天都需要

每周2-3次

每周1次

每月2-3次

每月1次

仅按需预约即可

Q16:您更偏好社区养老服务的提供时间是

工作日上午

工作日下午

周末上午

周末下午

不分时间，按需预约即可

Q17:您向其他有需求的老人推荐本社区现有社区养老服务的可能性有多大（0-10分）

选项1

Q18:您对当前社区养老服务供给的整体满意程度是（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q19:您对完善本社区的社区养老服务还有哪些其他的需求和建议

填空1

社区养老服务需求问卷调查

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