社区养老中心服务需求及满意度调查问卷

您好！为了更好地优化本社区养老中心的服务质量，了解社区长者的实际养老需求，我们开展本次调研。本次调研为匿名形式，数据仅用于社区养老中心服务升级参考，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的年龄是

60岁以下

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住情况是

独居

仅与配偶居住

与子女同住

长期居住在本社区养老中心

Q4:您是否享受过本社区养老中心提供的服务

经常享受

偶尔享受过

从未享受过，只是听说过

从未听说过

Q5:您了解到的社区养老中心提供的服务有哪些

生活照料服务（助餐、助洁、助行等）

医疗健康服务（测血压血糖、常见病咨询等）

文化娱乐服务（棋牌、书画、课程等）

精神慰藉服务（谈心、心理疏导等）

适老化改造服务

紧急救援服务

Q6:您目前最需要社区养老中心提供哪几项服务

助餐服务（日常就餐、送餐上门）

上门清洁打扫服务

日常健康监测服务

休闲文化活动

上门护理服务

陪同就医服务

适老化改造咨询服务

紧急呼叫救援服务

Q7:您如果使用社区养老中心的助餐服务，能接受的单人餐费范围是

10元以内

10-15元

15-20元

20元以上

Q8:您认为社区养老中心助餐服务最需要改进的点是

菜价过高

菜品口味偏硬不适合老人

配送不及时

菜品选择太少

卫生条件有待提升

暂时没有需求

Q9:您对本社区养老中心目前的开放时间是否满意

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

不清楚开放时间

Q10:您认为社区养老中心的位置好找吗

非常好找，位置很显眼

比较好找

不太好找，指示不清晰

完全找不到位置

Q11:您向其他有需要的长者推荐本社区养老中心的可能性有多大？（0-10分）

选项1

Q12:请您对社区养老中心的环境整洁度打分（1分最差，5分最好）

分数

标签

Q13:请您对社区养老中心工作人员的服务态度打分（1分最差，5分最好）

分数

标签

Q14:请您对社区养老中心提供的服务项目丰富度打分（1分最差，5分最好）

分数

标签

Q15:您是通过什么渠道知道本社区养老中心的

社区居委会通知

邻居朋友介绍

小区公告栏海报

子女帮忙了解到的

短视频/线上宣传

其他渠道

Q16:您每月能承受的社区养老相关服务总费用是多少

500元以内

500-1000元

1000-2000元

2000元以上

全由子女承担，没有预算限制

Q17:您不愿意使用社区养老中心服务的原因是（可多选）

费用太高

不知道有哪些服务

身体很好暂时不需要

服务项目不符合我的需求

习惯了自己居家养老，不信任机构服务

交通不方便

Q18:您对发展社区养老中心的服务还有哪些具体建议？

填空1

社区养老中心服务需求及满意度调查问卷

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