社区老人生活现状及需求社区问卷调查

您好！为了更好地了解本社区老人的生活状况，提升社区养老服务质量，我们开展本次社区老人问卷调查，恳请您抽出几分钟时间分享真实情况，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄是

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您目前的居住情况是

独居

仅和配偶同住

和子女/晚辈同住

住在养老机构

Q3:您的身体整体健康状况如何

非常健康，几乎没病痛

比较健康，有轻微慢性病

一般，需要长期服药控制病情

较差，行动或生活自理有困难

Q4:您目前患有哪些常见慢性疾病

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

关节/骨骼疾病

呼吸系统疾病

眼部疾病

无慢性疾病

其他

Q5:您日常生活出行的主要方式是

步行

乘坐社区接驳车

乘坐公共交通

家人自驾接送

基本不出行

Q6:您平时常参与的休闲活动有哪些

散步/遛弯

下棋/打牌

跳广场舞/打太极

读书看报

看电视/听广播

参加社区老年兴趣班

基本没有休闲活动

其他

Q7:您对本社区现有休闲活动场地的满意度是

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

不清楚/没使用过

Q8:您的日常饮食主要如何解决

自己做饭

配偶做饭

子女做饭

社区老年食堂就餐

购买外卖或预制餐

Q9:您希望社区增加哪类便民服务

上门理发

上门清洁打扫

助餐配送到家

日常代购

上门修配家电

免费健康义诊

其他

Q10:您每月的养老费用主要来源是

退休养老金

子女供养

低保/政府补贴

个人积蓄

继续工作所得

Q11:您目前的医疗费用负担如何

完全可以承担

基本可以承担

有一定压力但还能承受

压力很大，难以负担

Q12:您是否会主动参加社区组织的健康知识讲座

每次都会参加

感兴趣的主题会参加

很少参加

从来没参加过

Q13:遇到紧急情况时，您可以随时联系到家人或能提供帮助的人吗

完全可以，随时能联系到

大部分时候可以联系到

偶尔联系不上

经常联系不到人

Q14:针对本社区老人，您最希望开展哪类活动

节日主题慰问活动

老年趣味运动会

健康养生科普

智能手机使用教学

文艺演出

旅游观光活动

其他

Q15:您了解社区目前为老人提供的各项福利政策吗

非常了解，都清楚内容

大致了解核心内容

只听说过，不清楚细节

完全没听说过

Q16:您向其他社区老人推荐本社区养老服务的可能性有多大？（0-10分）

选项1

Q17:您对本次社区老人问卷调查相关调研内容，还有哪些其他建议或需求可以补充

填空1

社区老人生活现状及需求社区问卷调查

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