社区养老服务需求抽样调查问卷

您好！为更好地了解居民对社区养老服务的实际需求，优化本地社区养老服务的供给，我们开展本次社区养老服务需求抽样调查，恳请您根据实际情况填写问卷，所有信息仅用于调研分析，感谢您的支持与配合！

Q1:您的年龄是

60岁以下

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您目前的居住状态是

与配偶共同居住

与子女共同居住

独居

与配偶子女共同居住

其他

Q3:您的身体健康状况整体如何

健康，无慢性疾病

一般，患1-2种慢性疾病，生活可自理

较差，患多种慢性疾病，部分生活需要协助

差，生活无法自理

Q4:您目前是否正在享受社区养老服务

是，经常使用

是，偶尔使用

从未使用过

听说过但没有使用过

Q5:您知道社区提供哪些社区养老相关服务（可多选）

上门助浴助洁服务

社区日间照料中心

健康义诊与慢病管理

老年餐配送

老年文化活动

紧急呼叫救援服务

都不了解

Q6:您对社区养老服务中哪类基础生活服务有需求（可多选）

上门清洁打扫

上门助浴理发

助行陪同

代购代办

老年营养餐配送

社区食堂就餐

都不需要

Q7:您对社区养老服务中哪类健康服务有需求（可多选）

定期上门健康监测

社区免费义诊体检

慢性病日常健康管理

康复护理协助

紧急救援服务

都不需要

Q8:您对社区养老服务中哪类精神文化服务有需求（可多选）

老年兴趣班（书法/舞蹈/智能手机教学等）

社区集体文娱活动

老年大学分校课程

心理疏导与陪伴聊天

都不需要

Q9:如果您需要相关社区养老服务，您能接受的月支出范围是

不需要付费

100元以内

100-300元

300-500元

500元以上

Q10:您获取社区养老服务相关信息的主要渠道是

社区公告/居委会通知

子女告知

邻居朋友介绍

短视频/社交平台

电视报纸

其他渠道

Q11:您认为目前本地社区养老服务供给最大的问题是什么

服务项目太少，满足不了需求

距离太远，出行不方便

收费太高，承担不起

服务质量不好，不放心

不清楚有什么服务

没有明显问题

Q12:您对当前本地已有的社区养老服务整体满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q13:您对增加或优化现有社区养老服务有什么具体建议

填空1

Q14:您的性别是

男

女

Q15:您的月收入（含养老金）范围是

1000元以下

1000-3000元

3000-5000元

5000元以上

Q16:如果社区设置养老助餐点，您的使用意愿是

每周都会使用

每月偶尔使用

不会使用，只需要配送上门

不会使用

Q17:您对上门养老服务的频次需求大概是

不需要上门服务

每周1次及以下

每周2-3次

每天都需要

社区养老服务需求抽样调查问卷

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