社区老人养老服务需求调查问卷

您好！为深入了解社区老人养老服务需求，优化社区养老服务供给，我们开展本次调研，恳请您抽出几分钟时间分享您的真实想法，所有信息仅用于调研分析，感谢您的支持！

Q1:您的年龄是

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您目前的居住方式是

独居

仅与配偶同住

与子女/孙辈同住

居住在养老机构

Q3:您的身体状况如何

身体健康，能自理

偶有小病，基本自理

慢性病缠身，部分自理

身体较差，无法自理

Q4:您目前主要的经济来源是

退休养老金

子女资助

政府低保/补贴

劳动收入

其他

Q5:您目前已享受过哪些社区提供的养老服务

上门家政保洁

上门医疗护理

助餐配餐服务

社区健康体检

文化娱乐活动

精神慰藉陪伴

未享受过任何社区养老服务

其他

Q6:您现阶段对哪些社区养老服务存在需求

日常助餐服务

居家清洁服务

上门理发/助浴服务

基础健康监测

慢性病用药指导

应急救助服务

康复护理服务

文化休闲活动

法律维权咨询

精神关怀陪伴

其他

Q7:对于付费社区养老服务，您能接受的月均消费范围是

完全无法接受付费服务

100元以内

100-300元

300-500元

500元以上

Q8:您是否知道本社区有专门针对老人的养老服务站点

知道，非常清楚位置和服务内容

听说过，但具体不清楚

完全不知道

Q9:您获取养老服务相关信息的主要渠道是

社区工作人员通知

子女晚辈告知

社区公告栏

短视频/微信等线上渠道

邻居朋友介绍

其他

Q10:您对当前本社区已提供的养老服务的推荐程度是多少？（0-10分）

选项1

Q11:请您对本社区当前养老服务的覆盖完整性打分（1-5星，1星最低，5星最高）

分数

标签

Q12:请您对本社区当前养老服务的质量打分（1-5星，1星最低，5星最高）

分数

标签

Q13:您更倾向于选择哪种形式的养老服务

居家养老，由社区上门提供服务

到社区日间照料中心接受服务

入住专业养老机构

其他

Q14:您是否有长期居家照护的需求

没有需求

有轻度需求

有中度需求

有重度需求

Q15:您认为当前本社区满足养老服务需求最大的问题是什么

服务种类太少，覆盖不了需要

服务收费太高，负担不起

服务人员专业性不足

服务站点位置太远，不方便到达

服务预约流程太复杂

没有明显问题

其他

Q16:关于优化社区养老服务供给，更好满足社区老人养老服务需求，您还有哪些具体建议

填空1

Q17:您目前的医疗保障情况是

有城镇职工医疗保险

有城乡居民医疗保险

有商业医疗保险

没有任何医疗保障

Q18:您出行是否需要协助

完全不需要，可以独立出行

短途出行不需要，长途需要协助

大部分出行都需要协助

完全无法自主出行

社区老人养老服务需求调查问卷

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