社区老人养老服务需求调查问卷

您好！为了更好地了解社区老人的养老服务需求，优化社区养老服务供给，我们开展本次调研，麻烦您抽出几分钟时间填写这份问卷，您的反馈对我们非常重要。

Q1:您的年龄是

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住方式是

独居

仅与配偶同住

与子女/孙辈同住

居住在养老机构

Q4:您的身体健康状况整体如何

非常好，能自理日常活动

比较好，仅偶有小毛病，基本能自理

一般，部分日常活动需要他人协助

较差，大部分日常活动需要他人照顾

Q5:您目前患有哪些慢性疾病

高血压

糖尿病

心脑血管疾病

骨关节疾病

呼吸系统疾病

胃肠道疾病

无慢性疾病

其他

Q6:您目前每月的总收入大约是

2000元及以下

2001-4000元

4001-6000元

6001-10000元

10000元以上

Q7:您目前已经在使用哪些养老服务

社区居家上门助餐服务

社区居家上门保洁服务

社区居家上门护理服务

社区健康义诊服务

社区老年活动中心活动

机构托养服务

未使用过任何养老服务

其他

Q8:您对现有社区养老服务的整体满意程度是

非常不满意

不满意

一般

满意

非常满意

Q9:针对养老服务需求，您最需要的日常生活类服务是

上门助餐

上门洗衣

上门打扫卫生

代购生活用品

陪同就医

紧急救援呼叫

都不需要

Q10:针对养老服务需求，您最需要的健康护理类服务是

定期上门健康监测

上门打针换药护理

康复护理指导

中医理疗保健

口腔健康护理

都不需要

Q11:针对养老服务需求，您最需要的精神文化类服务是

社区老年兴趣班（书法/绘画/舞蹈等）

社区老年集体出游

老年大学课程

心理咨询与情绪疏导

都不需要

Q12:如果社区增设居家上门养老服务，您是否愿意购买使用

非常愿意

愿意尝试

不确定，看价格和服务内容再决定

不太愿意

完全不愿意

Q13:您每月能接受的居家养老服务花费大约是

500元及以内

501-1000元

1001-2000元

2001-3000元

3000元以上

暂时不打算消费

Q14:您更倾向于哪种养老服务模式

居家养老，由家属照顾+社区上门服务支持

社区日间照料中心白天托管，晚上回家居住

入住专业养老机构全托照顾

其他

Q15:您向其他老人推荐当前社区养老服务的可能性有多大？（0-10分）

选项1

Q16:您对社区完善养老服务需求供给还有什么其他建议

填空1

社区老人养老服务需求调查问卷

关于

1周前

更新

663

频次

16

题目数

分享

问问AI

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷