退休老人的认知程度可行性调研问卷

您好，本次调研旨在开展退休老人的认知程度相关可行性研究，您的填写将为我们的研究提供重要的数据支持，问卷大约占用您5分钟时间，感谢您的配合。

Q1:您的年龄

60-64岁

65-69岁

70-74岁

75岁及以上

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的居住方式是

独居

与配偶居住

与子女共同居住

居住在养老机构

Q4:您的受教育程度是

小学及以下

初中

高中/中专

大专

本科及以上

Q5:您目前的自评健康状况如何

非常健康

基本健康

体弱但生活可自理

生活部分不能自理

生活完全不能自理

Q6:您是否有被确诊过认知相关的慢性疾病

是

否

不清楚

Q7:您日常常参与的脑力活动有哪些

读书看报

下棋打牌

追剧/看短视频

书法绘画

参与社区老年兴趣课程

几乎不参与脑力活动

其他

Q8:您认为目前自己的记忆力水平如何

很好，几乎不会忘事

还不错，仅偶尔忘事

一般，经常忘记近期事情

较差，经常忘记很多重要的事

很差，记不清很多事情

Q9:您是否可以独立完成日常的个人理财操作（如存取款、缴费等）

完全可以独立完成

大部分可以，偶尔需要帮助

只能完成简单操作，复杂操作需要帮助

完全无法独立完成

Q10:您是否能准确记得最近一周内每天的日程安排

完全可以记得

大部分可以记得

只能记得大概，细节记不清

大部分都记不清

Q11:当您去到一个新的公共场所，是否能快速认清方向找到目的地

完全可以

大部分时候可以

偶尔可以，经常需要帮助

几乎不可以

Q12:您是否能独立看懂药品说明书上的用药说明和剂量要求

完全可以看懂

大部分能看懂，个别内容不清楚

只能看懂一部分，大部分需要问别人

完全看不懂

Q13:您认为开展退休老人的认知程度相关调研是否有必要

非常有必要

有一定必要

无所谓

不太有必要

完全没必要

Q14:您日常是否会主动关注和保养自身的认知健康

非常关注，会做相关锻炼

偶尔关注，没有特意保养

很少关注，从来没想过

完全不关注

Q15:您是否愿意配合专业机构开展定期的认知水平测试

非常愿意

愿意，只要时间合适

无所谓

不太愿意

完全不愿意

Q16:您能清楚记得自己及近亲属的生日、电话等关键信息吗

全部都能清楚记得

大部分能记得，个别记不清

只能记得自己的基本信息，其他记不清

很多关键信息都记不清

Q17:您在买东西结账时，是否能独立计算清楚金额和找零

完全可以，计算又快又准

基本可以，偶尔会出错

算起来很慢，勉强能算对

完全没办法独立计算

Q18:您认为哪些因素会影响退休老人的认知程度水平

年龄大小

受教育程度

日常用脑频率

身体健康状况

家庭遗传因素

社交活动频率

日常饮食习惯

其他

Q19:如果社区开展免费的认知水平筛查，您是否会报名参加

肯定会报名

可能会报名看时间

不确定

不太会报名

肯定不报名

Q20:您对开展退休老人认知程度相关的社区服务有什么建议

填空1

退休老人的认知程度可行性调研问卷

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