退休老人的依赖程度与养老服务质量调查问卷

您好！本次调研旨在了解退休老人的依赖程度与对养老服务的实际感受，您的真实反馈将帮助我们优化养老服务供给，更好满足退休群体的养老需求，恳请您抽出几分钟时间填写这份问卷，感谢您的支持！

Q1:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别

男

女

Q3:您目前的居住方式

独居

和配偶一起居住

和子女晚辈一起居住

居住在养老机构

Q4:您的身体健康状况整体如何

非常好，能完全自理

比较好，基本可以自理

一般，部分生活事务需要协助

较差，大部分生活事务需要他人照顾

Q5:您日常在生活起居方面，对他人的依赖程度是

完全不依赖，全部自己完成

轻度依赖，仅少数事项需要协助

中度依赖，近一半事项需要协助

高度依赖，大部分事项都需要协助

Q6:您日常在外出就医方面，对他人的依赖程度是

完全不依赖，自己可以独立完成

轻度依赖，仅需要陪同，手续可以自己处理

中度依赖，大部分流程需要他人协助

高度依赖，完全需要他人代办

Q7:您在使用智能设备（手机、健康监测仪器等）方面，对他人的依赖程度是

完全不依赖，能熟练独立使用

轻度依赖，仅复杂操作需要协助

中度依赖，大部分操作需要他人帮忙

高度依赖，完全无法独立使用

Q8:您目前情感交流方面，主要依赖的对象是

配偶

子女

亲戚朋友

社区/养老机构工作人员

没有固定倾诉对象

Q9:您目前经济来源主要依赖于

自己的养老金/退休工资

子女供给

政府低保/救助补贴

其他

Q10:您日常获得生活帮助的主要来源有哪些

家庭成员

亲戚

邻居朋友

社区志愿者

养老服务机构工作人员

家政服务人员

Q11:您对目前获得的日常家政服务质量打多少分（1分非常差，5分非常好）

分数

标签

Q12:您对目前获得的社区养老上门服务质量打多少分（1分非常差，5分非常好）

分数

标签

Q13:您是否购买过商业化养老服务

从未购买

偶尔购买

长期固定购买

Q14:当前您能方便地获得需要的养老帮助吗

完全可以，随时能找到人帮忙

基本可以，大部分时候能获得帮助

比较困难，经常找不到合适的人帮忙

非常困难，很难获得需要的帮助

Q15:您认为当前养老服务存在哪些问题

服务人员专业度不够

服务收费太高

上门不及时，预约困难

服务内容不符合实际需求

服务态度不好

暂时没发现明显问题

Q16:从您的实际需求和退休老人的依赖程度来看，您认为当前养老服务供给是否充足

供给非常充足，能完全满足需求

基本充足，能满足大部分需求

供给不足，只能满足少部分需求

供给严重不足，无法满足需求

Q17:您对针对退休老人的养老服务还有哪些改进建议

填空1

退休老人的依赖程度与养老服务质量调查问卷

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