退休老人的核心需求口碑调研问卷

您好，非常感谢您抽出时间参与本次退休老人的核心需求口碑调研，您的真实反馈对我们非常重要，本次调研数据仅用于相关研究分析，请您放心作答。

Q1:您的年龄是

50-59岁

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住方式是

独居

仅与配偶同住

与子女孙辈同住

住在养老机构

Q4:您目前每月可支配收入范围是

3000元及以下

3001-5000元

5001-8000元

8001元及以上

Q5:您目前的身体健康状况如何

非常好，几乎无疾病

比较好，只有轻微慢性病

一般，需要长期服药控制病情

不太好，日常生活需要他人照料

Q6:您日常休闲娱乐的主要方式有哪些

散步/遛弯

广场舞/社区文体活动

下棋/打牌/麻将

看电视/听广播

读书看报

旅游/近郊出行

智能手机/互联网娱乐

带孙辈

Q7:您对当前自己的身体健康状况满意吗

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q8:您当前最担心的健康问题是什么

突发重大疾病

慢性病日常管理

行动能力退化

认知能力下降

无人照料

Q9:您目前的日常就医需求是否能得到满足

完全可以满足

基本可以满足

偶尔无法满足

经常无法满足

Q10:您觉得目前就医环节最不方便的是哪里

挂号难

往返医院交通不方便

不会使用线上挂号/缴费系统

费用太高无法承担

独居无人陪同就医

Q11:在退休老人的核心需求中，您认为养老照料需求的重要程度是

非常重要

比较重要

一般

不太重要

完全不重要

Q12:您更倾向于哪种养老方式

居家养老，自己或配偶照料

居家养老，请上门护工照料

居家养老，由子女照料

入住专业养老机构

社区日间照料中心养老

Q13:您在日常居家养老中遇到的最大困难是什么

填空1

Q14:您对目前日常精神文化生活的满足程度如何

非常满足

比较满足

一般

不太满足

非常不满足

Q15:您希望社区增加哪些适合退休老人的文化活动

兴趣技能学习班（书法/绘画/智能手机等）

健身类活动

集体出游活动

交友联谊活动

公益志愿活动

Q16:您平时遇到烦心事的时候可以找到倾诉的对象吗

完全可以，有多个倾诉对象

基本可以，有1-2个倾诉对象

很难找到合适的倾诉对象

完全找不到倾诉对象

Q17:您会主动使用互联网产品满足自己的生活需求吗

经常使用

偶尔使用

很少使用

完全不会使用

Q18:您最希望得到哪些针对退休老人的社会服务

免费健康体检

上门理发/保洁等生活服务

智能手机使用教学

法律咨询服务

老年大学课程

低偿日间照料

Q19:请您对当前本地针对退休老人的公共服务整体口碑打分（1分最差，5分最好）

分数

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Q20:针对退休老人的核心需求，您还有其他想要说明的需求或建议吗

填空1

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