退休老人的饮食健康习惯服务质量调查问卷

您好！我们正在开展退休老人的饮食健康习惯服务质量调查，非常感谢您抽出宝贵时间参与本次调研，您的反馈对我们优化相关饮食健康服务非常重要。

Q1:您的性别是

男

女

Q2:您的年龄范围是

55-60岁

61-70岁

71-80岁

80岁以上

Q3:您是否患有慢性基础疾病

是

否

Q4:您日常是否会主动规划自己的退休老人的饮食健康习惯

每天都会规划

经常规划

偶尔规划

几乎不规划

Q5:您日常饮食主要包含以下哪几类食物

谷类薯类

蔬菜水果

肉禽蛋类

奶类豆制品

坚果类

油炸腌制类加工食品

Q6:您平均每天大概吃多少蔬菜

少于300g

300g-500g

500g以上

Q7:您平均每天大概吃多少水果

少于200g

200g-350g

350g以上

Q8:您日常的饮食口味偏好是

清淡少盐

偏咸口

喜食辛辣

喜食甜食

口味偏重

Q9:您平均每日进餐次数是

2次

3次

4次及以上

Q10:您是否有吃夜宵的习惯

每天都吃

经常吃

偶尔吃

几乎不吃

Q11:您是否会主动控制每日油盐糖的摄入量

严格控制

适当控制

很少控制

完全不控制

Q12:您获取饮食健康知识主要通过哪些渠道

医院医护科普

电视健康节目

网络自媒体

社区健康讲座

亲友分享

书籍报刊

Q13:您是否接受过社区提供的退休老人饮食健康相关服务

经常接受

偶尔接受

从未接受过

Q14:您对当前社区提供的饮食健康习惯相关服务的满意度评分（1-5分，1分最低，5分最高）

分数

标签

Q15:您认为现有的针对退休老人的饮食健康服务内容是否能满足您的需求

完全满足

基本满足

满足一部分

完全不满足

Q16:您认为目前饮食健康服务存在哪些不足

内容太专业听不懂

内容不符合退休老人实际需求

获取渠道不便利

服务次数太少

服务形式单一

Q17:您是否愿意参加线下的退休老人饮食健康习惯科普活动

非常愿意

愿意

无所谓

不愿意

非常不愿意

Q18:您对优化针对退休老人的饮食健康服务有哪些具体建议

填空1

退休老人的饮食健康习惯服务质量调查问卷

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