退休老人的饮食健康习惯问卷调查

您好！我们正在开展退休老人的饮食健康习惯相关调研，希望通过您的反馈了解当前退休群体饮食健康状况，为推广健康饮食方式提供参考，麻烦您花费几分钟时间填写这份问卷，所有信息仅用于研究分析，请放心填写。

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄范围

55岁及以下

56-65岁

66-75岁

76岁及以上

Q3:您的退休前职业类型

机关事业单位人员

企业职工

自由职业者

农业劳动者

其他

Q4:您目前的居住状态是

独居

仅和配偶居住

和子女孙辈共同居住

住养老机构

其他

Q5:您日常用餐的主要方式是

自己在家做饭

家人做饭

外出就餐/点外卖

社区老年餐配送

其他

Q6:您平均一日安排几餐

两餐及以下

三餐

四餐

五餐及以上

Q7:您对自己日常饮食规律程度的打分是（1分非常不规律，5分非常规律）

分数

标签

Q8:您日常饮食中常吃的食物种类有哪些

全谷物/粗粮

新鲜蔬菜

新鲜水果

畜禽肉

水产品

蛋类

奶类及奶制品

豆类及豆制品

腌制/熏制食品

油炸食品

甜点零食

Q9:您每日摄入的蔬菜量大概是

不足200g

200g-300g

300g-500g

500g以上

Q10:您每日摄入的水果量大概是

不足100g

100g-200g

200g-350g

350g以上

Q11:您日常是否会主动控制油盐的摄入量

一直严格控制

偶尔控制

几乎不控制

没有这个意识

Q12:您每天大概饮用多少水

不足1000ml

1000ml-1500ml

1500ml-2000ml

2000ml以上

Q13:您日常常饮用的饮品是哪些

白开水

淡茶水

含糖饮料

酒精类饮品

奶类饮品

豆浆等豆类饮品

其他

Q14:您是否有吃零食的习惯

每天都吃

经常吃（每周3-5天）

偶尔吃（每周1-2天）

几乎不吃

Q15:您吃零食一般会选择哪些种类

坚果类

果干果脯

新鲜水果

糕点饼干

糖果蜜饯

膨化食品

其他

Q16:您是否会因为牙齿或消化问题调整饮食结构

会，经常调整

偶尔调整

很少调整

不会调整

Q17:您是否有吸烟的习惯

一直吸烟

已经戒烟

从不吸烟

Q18:您是否有饮酒的习惯

每天都喝

经常喝（每周3次及以上）

偶尔喝（每周1-2次）

几乎不喝

Q19:您是否关注退休老人的饮食健康习惯相关科普知识

非常关注，经常主动了解

偶尔关注

很少关注

从不关注

Q20:您获取饮食健康知识的主要渠道有哪些

电视广播

网络短视频/文章

社区健康讲座

亲友介绍

医生/营养师建议

书籍报刊

其他

Q21:您是否患有慢性基础疾病（如高血压、糖尿病、高血脂等）

患有一种

患有两种及以上

未患有

Q22:患病后您是否遵医嘱调整了饮食结构

严格遵医嘱调整

做了部分调整

没有调整

Q23:您给您目前的退休老人的饮食健康习惯打多少分？（0分非常不健康，10分非常健康）

选项1

Q24:您对退休群体饮食健康有什么其他的建议或疑问

填空1

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