退休老人的睡眠质量满意度调查问卷

您好，我们正在开展退休老人的睡眠质量相关调研，旨在了解退休群体睡眠现状与满意情况，为提升退休老人睡眠质量提供参考，感谢您抽出时间参与本次调查。

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄区间是

60-65岁

66-70岁

71-75岁

76岁及以上

Q3:您的身体总体健康状况如何

非常差，长期受慢性病困扰

一般，有轻度慢性疾病

比较健康，偶尔生病

非常健康，几乎不生病

Q4:您日常是否有服用助眠类药物的习惯

每天都服用

每周3-5次

每周1-2次

几乎不服用

Q5:您日常平均每周需要外出社交/活动的天数是

几乎不外出

1-2天

3-5天

每天都外出

Q6:您日常的睡眠环境是否安静

非常嘈杂，严重影响入睡

偶尔有噪音，基本不影响

比较安静

非常安静

Q7:您日常平均入睡时间大概是

20:00-21:00

21:00-22:00

22:00-23:00

23:00之后

Q8:您日常平均每天的总睡眠时间是

少于4小时

4-6小时

6-8小时

8小时及以上

Q9:您是否存在入睡困难的情况，通常需要多久才能睡着

躺下后超过30分钟才能入睡，经常入睡困难

躺下后15-30分钟入睡，偶尔入睡困难

躺下后15分钟内就能入睡，基本没有入睡困难

Q10:您夜间是否经常会醒来

每晚醒来超过2次

每晚醒来1-2次

很少醒来，基本一觉到天亮

Q11:醒来后您是否可以很快再次入睡

很难再次入睡，需要躺超过30分钟

需要10-30分钟才能再次入睡

10分钟内就能再次入睡

Q12:您对自己现阶段的退休老人的睡眠质量打多少分（1分最差，10分最好）

分数

标签

Q13:睡醒之后您是否会觉得精神状态得到充分恢复

完全没有恢复，依然很疲惫

部分恢复，仍有轻度疲惫

基本恢复，精神状态良好

完全恢复，神清气爽

Q14:您认为影响您睡眠质量的主要因素有哪些

躯体疾病疼痛/不适

心理情绪焦虑/操心家事

睡眠环境不佳

作息不规律

睡前刷手机/兴奋用脑

药物副作用影响

Q15:您是否有坚持规律的作息习惯

一直很规律，每天固定时间睡固定时间起

基本规律，偶尔会熬夜或晚起

很不规律，作息经常变动

Q16:您日常是否会有午休的习惯

每天都午休

每周3-5天午休

每周1-2天午休

几乎不午休

Q17:您日常午休时长大概是

少于30分钟

30分钟-1小时

超过1小时

无午休习惯

Q18:您是否有睡前喝浓茶、咖啡的习惯

每天都喝

偶尔喝

几乎不喝

Q19:您是否对目前的睡眠质量感到满意

非常不满意

不满意

一般

满意

非常满意

Q20:您尝试过哪些方式改善睡眠质量

调整作息

运动锻炼

睡前泡脚/喝温牛奶

中医调理

服用助眠保健品/药物

没有尝试过任何方式

Q21:您对于改善退休老人的睡眠质量还有什么其他建议吗？

填空1

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