退休老人的睡眠质量现状调研问卷

您好，我们正在开展关于退休老人的睡眠质量现状调研，希望能了解您的真实睡眠情况，为相关养老健康研究提供数据支持，问卷全程匿名，感谢您的参与！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄范围

55岁及以下

56-65岁

66-75岁

76岁及以上

Q3:您的退休年限是

5年以内

5-10年

11-20年

20年以上

Q4:您目前的居住状态是

独居

仅和配偶居住

和子女孙辈同住

居住在养老机构

Q5:您认为自身整体健康状况如何

非常好

比较好

一般

比较差

非常差

Q6:您是否有确诊的慢性基础疾病

无任何慢性疾病

有1种慢性疾病

有2-3种慢性疾病

有3种以上慢性疾病

Q7:您日常平均每天的睡眠时间大概是

少于5小时

5-6小时

6-7小时

7-8小时

8小时以上

Q8:您通常上床准备睡觉的时间是

20:00之前

20:00-21:00

21:00-22:00

22:00-23:00

23:00之后

Q9:您通常早上起床的时间是

5:00之前

5:00-6:00

6:00-7:00

7:00-8:00

8:00之后

Q10:您入睡需要花费多长时间

15分钟以内

15-30分钟

30-60分钟

超过60分钟

Q11:您每周出现入睡困难的频率是

几乎从不

1-2天

3-4天

几乎每天

Q12:您夜间醒来的次数通常是

从不醒来

1次

2次

3次及以上

Q13:您每周出现夜间易醒的情况频率是

几乎从不

1-2天

3-4天

几乎每天

Q14:您是否经常早醒后无法再次入睡

几乎从不

偶尔

经常

每天都如此

Q15:您给自己最近一个月的退休老人的睡眠质量打多少分（0-10分，0分非常差，10分非常好）

选项1

Q16:您是否有午睡的习惯

每天都午睡

每周3-5天午睡

每周1-2天午睡

几乎从不午睡

Q17:您日常午睡的时长大概是

少于20分钟

20-30分钟

30分钟-1小时

1小时以上

Q18:您认为哪些因素会影响您的睡眠质量

关节疼痛/身体不适

尿频起夜

情绪焦虑/思虑多

睡眠环境噪音/光线

白天活动量太少

睡前刷手机

疾病用药影响

Q19:您是否会因为睡眠问题感到焦虑

完全不会

偶尔会

经常会

一直都很焦虑

Q20:您是否会使用助眠产品帮助睡眠

从未使用过

偶尔使用

经常使用

Q21:您使用过哪些助眠方式

泡脚

听轻音乐/白噪音

服用助眠保健品

遵医嘱服用安眠药

睡前喝温牛奶

穴位按摩

从未尝试过助眠方式

Q22:您日常白天的活动量如何

几乎不外出活动

每天轻度活动30分钟以内

每天活动30分钟-1小时

每天活动1小时以上

Q23:您对于改善退休老人的睡眠质量有什么疑问或需求

填空1

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