退休老人的睡眠质量现状与影响渠道调研问卷

您好！我们正在开展关于退休老人的睡眠质量的相关调研，希望了解您的真实睡眠情况与相关习惯，本次调研仅用于研究分析，所有信息严格保密，烦请您根据实际情况填写，感谢您的支持！

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄区间

60岁以下

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q3:您的退休年限是

5年以内

5-10年

10-20年

20年以上

Q4:您目前的居住状态是

独居

仅与配偶同住

与子女/晚辈同住

住在养老机构

Q5:您对自己目前睡眠质量的整体打分为（1分最差，5分最好）

分数

标签

Q6:您平均每天的总睡眠时间大概是

少于4小时

4-6小时

6-8小时

8小时及以上

Q7:您通常入睡需要多长时间

15分钟以内

15-30分钟

30分钟-1小时

1小时以上

Q8:您夜间醒来的次数通常是

基本不醒

1-2次

3-4次

5次及以上

Q9:您是否经常早醒且无法再次入睡

几乎不会

每周1-2次

每周3-5次

每天都发生

Q10:目前退休老人的睡眠质量问题是否对您的日常生活产生了影响

完全没有影响

影响很小

有一定影响

影响非常大

Q11:您认为哪些因素会影响您的睡眠质量

身体疼痛或疾病

心理焦虑/思虑过多

睡眠环境不舒服

日常作息不规律

白天活动量太少

睡前使用电子产品

其他

Q12:您是否有睡前服用助眠产品的习惯

每天都服用

偶尔服用

几乎不服用

从来不用

Q13:您获取助眠相关知识的主要渠道有哪些

医生建议

子女告知

电视养生节目

短视频平台

社区健康讲座

书籍报刊

其他

Q14:您尝试过哪些方式改善睡眠

调整作息时间

睡前泡脚/泡澡

运动锻炼

使用助眠产品

冥想放松

改善睡眠环境

没有尝试过任何方法

其他

Q15:您是否去过医院咨询过退休老人的睡眠质量相关问题

有，已经确诊相关睡眠障碍并治疗

有咨询过但没有进行治疗

没有去过，打算咨询

从来没有去过也不打算咨询

Q16:您卧室的睡眠环境情况是

噪音很小、光线很暗，温度适宜

有轻微噪音/光线，不影响睡眠

噪音/光线干扰较大，明显影响睡眠

温度不适，影响睡眠

Q17:您日常午睡的时长大概是

不午睡

30分钟以内

30分钟-1小时

1小时以上

Q18:您每周外出活动的频率大概是

几乎不外出

每周1-3次

每周4-6次

每天都外出

Q19:您对于改善退休老人的睡眠质量还有什么其他建议吗

填空1

退休老人的睡眠质量现状与影响渠道调研问卷

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