空巢老人的依赖程度问卷调查

您好，本次调查旨在了解空巢老人的依赖程度相关情况，为相关研究和服务优化提供数据支持，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写，感谢您的支持与参与。

Q1:您的性别是

男

女

Q2:您的年龄是

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q3:您当前的居住方式是

独居空巢

仅和配偶共同居住，子女不在本地

与子女同城但分开居住

Q4:您子女探望您的频率是

每周至少1次

每半个月至少1次

每个月至少1次

每季度至少1次

半年及以上才探望一次

Q5:您子女和您电话/视频联系的频率是

每天都联系

每周3-5次

每周1-2次

每个月1-3次

几乎不联系

Q6:您当前的身体状况如何

非常好，能完全自理

较好，基本可以自理

一般，部分日常活动需要帮助

较差，大部分日常活动需要他人照顾

Q7:您日常的生活开支主要来源于

自己的退休金/养老金

子女提供的资助

政府低保/救助补贴

其他来源

Q8:当您日常生活遇到小麻烦（如换灯泡、修家电）时，首先会找谁帮忙

自己想办法解决

找邻居帮忙

联系子女回来处理

联系社区工作人员

花钱找专业人员处理

Q9:当您身体不适需要就医时，您通常选择

自己去医院

配偶陪同去医院

打电话让子女陪同

联系社区工作人员帮忙

请邻居帮忙陪同

Q10:您在情感方面更倾向于

完全独立，不需要依赖他人的情感陪伴

偶尔需要情感倾诉，依赖配偶/朋友交流

经常需要情感陪伴，主要依赖子女的关心

非常需要情感陪伴，依赖社区或外界的关怀

Q11:您是否会依赖子女帮您处理线上事务（如手机挂号、线上缴费、网购）

完全不会，自己可以熟练操作

偶尔不会的时候会找子女帮忙

大部分线上事务都需要依赖子女处理

完全不会操作，所有线上事务都依赖子女处理

Q12:空巢老人的依赖程度受社交活动影响，您日常参与社区集体活动的频率是

几乎不参与

每周至少1次

每月至少1次

仅在节日活动时参与

Q13:您当前经济上对子女的依赖程度是

完全不依赖，自己的收入足够开支

轻微依赖，偶尔需要子女补贴

比较依赖，大部分开支需要子女提供

完全依赖，所有开支都由子女承担

Q14:您日常生活照料方面对他人的依赖程度是

完全不依赖，完全自理

轻度依赖，少量事情需要帮助

中度依赖，一半左右的事情需要帮助

重度依赖，几乎所有事情都需要他人照料

Q15:在遇到重大决策（如搬家、手术选择治疗方案）时，您的做法是

自己独立做决定

参考他人意见后自己决定

主要依赖子女帮您做决定

完全依赖子女帮您做决定

Q16:您目前主要会在哪些方面依赖他人

体力类家务劳动

医疗健康相关事务

互联网线上操作

情感陪伴与心理支持

重大事务决策

经济支持

几乎不需要依赖他人

Q17:您觉得自己对外部支持（包括子女、社区）的整体依赖程度属于

完全不依赖，完全独立生活

轻度依赖，仅极个别场景需要帮助

中度依赖，部分场景需要帮助

高度依赖，多数场景都需要帮助

Q18:您对提升空巢老人生活自主性、降低不必要依赖有什么建议吗

填空1

空巢老人的依赖程度问卷调查

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