空巢老人的依赖程度客户满意度调查问卷

您好，本次调研旨在了解您对空巢老人相关服务的满意度情况，帮助我们优化针对空巢老人的支持服务，更好适配空巢老人的依赖程度需求，占用您几分钟时间填写，感谢您的配合！

Q1:您的身份是

空巢老人本人

空巢老人的子女/亲属

为空巢老人提供服务的工作人员

其他相关人员

Q2:您/家中老人的年龄是

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q3:空巢老人当前的居住状态是

完全独居

两位老人共同居住

仅偶有晚辈探望

Q4:空巢老人的身体健康状况是

完全自理，无慢性疾病

基本自理，患轻度慢性疾病

半自理，需要日常照料

无法自理，完全依赖他人照料

Q5:空巢老人在日常生活中对他人的整体依赖程度属于

完全不依赖，所有事务都可独立完成

轻度依赖，仅少数事务需要协助

中度依赖，近一半日常事务需要协助

重度依赖，大部分日常事务需要协助

Q6:空巢老人通常在哪些方面对他人产生依赖

家务劳作

外出就医

购买生活用品

办理政务/金融业务

情感陪伴聊天

使用智能电子设备

突发状况应急求助

Q7:您对当前针对空巢老人日常照料服务的满意度是

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

Q8:您对当前针对空巢老人医疗陪护服务的满意度是

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

Q9:您对当前针对空巢老人情感陪伴服务的满意度是

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

Q10:您对当前社区针对空巢老人的应急响应服务的满意度是

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

Q11:现有的服务内容是否匹配空巢老人的依赖程度需求

完全匹配，需求都能被满足

基本匹配，大部分需求能满足

部分匹配，一半需求能满足

匹配度较低，很少需求能满足

完全不匹配，需求都得不到满足

Q12:请对现有服务匹配空巢老人依赖需求的契合度打分（1-5分，1分最低，5分最高）

分数

标签

Q13:当前服务响应空巢老人需求的及时性如何

非常及时，需求提出后很快就得到解决

比较及时，一般1-2天内会处理

一般，一周内会处理

比较慢，一周以上才会处理

非常不及时，提出需求后一直得不到回应

Q14:提供服务的工作人员对空巢老人的态度如何

非常耐心友好

比较耐心友好

态度一般

比较冷淡不耐烦

非常恶劣

Q15:您是否会推荐身边有需要的空巢老人家庭选择当前的服务

肯定会推荐

可能会推荐

不确定

不太可能推荐

肯定不会推荐

Q16:您认为当前针对空巢老人的服务最需要改进的方向是

增加服务人员数量，提升响应速度

根据空巢老人的依赖程度分层定制服务

加强服务人员专业技能培训

降低服务费用

增加情感陪伴类服务项目

完善应急救助服务体系

Q17:您针对适配空巢老人的依赖程度的服务还有哪些其他建议

填空1

空巢老人的依赖程度客户满意度调查问卷

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