空巢老人的依赖程度可行性调研问卷

您好！本次调研旨在了解空巢老人的依赖程度相关现状，探索相关研究与服务的可行性，感谢您抽出宝贵时间参与填写

Q1:您的身份是

空巢老人本人

空巢老人子女

养老服务从业者

社区工作人员

其他相关人士

Q2:您所接触的空巢老人年龄范围是

60-69周岁

70-79周岁

80周岁及以上

不确定

Q3:空巢老人的居住方式为以下哪一种

独居空巢

仅和配偶同住空巢

其他

Q4:您观察到空巢老人日常需要帮助的事项有哪些

日常家务劳作

外出就医配药

家电数码使用

日常购物采买

精神陪伴聊天

Q5:您认为当前空巢老人的依赖程度整体属于

低依赖：基本可以完全自理，不需要外界帮助

中低依赖：仅少数事项需要帮助

中依赖：半数日常事项需要帮助

中高依赖：多数日常事项需要帮助

高依赖：完全无法自理，需要全程照料

Q6:请对当前空巢老人日常生活自理能力打分（1分=完全不能自理，10分=完全自理）

分数

标签

Q7:请对当前空巢老人情感心理的独立程度打分（1分=完全依赖外界陪伴，10分=完全独立）

分数

标签

Q8:空巢老人遇到困难时，第一求助对象通常是

子女亲属

邻居朋友

社区工作人员

医护人员

很少求助，自己硬扛

Q9:空巢老人主要在哪些方面对他人产生依赖

体力劳作类日常事务

医疗健康类事务

数码智能设备使用

情感心理陪伴

经济支持

Q10:空巢老人的依赖需求目前是否得到了满足

完全满足

大部分满足

仅小部分满足

完全未满足

Q11:针对空巢老人的依赖程度开展针对性服务，您认为可行性如何

完全可行，市场需求迫切

基本可行，小范围试点即可推进

存在一定难度，需要配套资源支持

可行性较低，需求不明确

完全不可行

Q12:您认为推进针对空巢老人依赖状态的帮扶服务，需要哪些资源支持

社区公益服务团队

政府政策与资金支持

专业养老护理人员

智能化养老设备

子女亲属的主动参与

Q13:不同年龄段空巢老人的依赖程度差异是否明显

差异非常明显

有一定差异

几乎没有差异

不确定

Q14:不同健康状况的空巢老人依赖程度差异是否明显

差异非常明显

有一定差异

几乎没有差异

不确定

Q15:您认为了解空巢老人的依赖程度，最大的难点是什么

填空1

Q16:您所在社区目前是否掌握辖区内空巢老人的依赖程度相关信息

已经全面掌握并建立档案

仅掌握部分老人的信息

完全没有相关信息统计

不清楚

Q17:您认为根据空巢老人的依赖程度分层提供服务，有哪些好处

合理分配养老服务资源

满足老人个性化需求

提升养老服务效率

降低服务成本

提升老人生活质量

Q18:空巢老人自身是否愿意主动告知他人自己的依赖需求

非常愿意

比较愿意

不太愿意

完全不愿意，怕麻烦别人

Q19:您对基于空巢老人的依赖程度开展帮扶服务还有哪些其他建议

填空1

空巢老人的依赖程度可行性调研问卷

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