空巢老人的居住环境满意度与福利满意度调查问卷

您好，我们正在开展空巢老人的居住环境满意度相关调研，希望通过您的反馈了解相关情况，为优化空巢老人的生活保障提供参考，本次调研仅用于研究，信息会严格保密，请您根据实际情况填写。

Q1:您的年龄是

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别是

男

女

Q3:您目前的居住方式是

独居

和配偶一起居住，子女长期不在本地

仅和孙辈一起居住

Q4:您子女探望您的频率是

每周至少一次

每月至少一次

每三个月至少一次

半年至少一次

一年及以上才探望一次

Q5:您对当前居住场所的周边绿化环境满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q6:您对当前居住场所的噪音情况满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q7:您对当前居住场所的干净整洁程度满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q8:您的居住房屋是否有无障碍改造设施

有，改造后使用很方便

有，但使用起来不方便

没有，有改造需求

没有，也不需要改造

Q9:您家楼梯/电梯是否方便日常出行

非常方便

比较方便

不太方便

非常不方便

Q10:您家附近的就医点距离是否方便您日常就医

非常方便，步行10分钟以内可达

比较方便，骑车15分钟以内可达

不太方便，需要乘坐公共交通

非常不方便，就医路程很远

Q11:您家附近的菜市场/超市是否方便日常采购

非常方便，步行10分钟以内可达

比较方便，骑车15分钟以内可达

不太方便，需要乘坐公共交通

非常不方便，采购路程很远

Q12:您对目前享受的养老福利保障满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q13:您对目前享受的医疗福利保障满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q14:您目前享受过哪些社区福利服务

上门家政服务

上门医疗护理

节日慰问福利

老年食堂就餐优惠

免费健康体检

老年活动中心服务

没有享受过任何社区福利服务

Q15:您对社区提供的养老福利服务覆盖情况是否满意

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q16:您认为当前居住地区针对空巢老人的公共设施是否充足

非常充足

比较充足

一般

比较短缺

非常短缺

Q17:您对改善空巢老人的居住环境还有哪些建议

填空1

Q18:您对优化养老福利保障还有哪些需求和建议

填空1

空巢老人的居住环境满意度与福利满意度调查问卷

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