空巢老人的养老需求绩效满意度调查问卷

您好！本次调查旨在了解空巢老人的养老需求满足情况与相关服务绩效满意度，您的反馈对我们优化养老服务至关重要，感谢您抽出时间参与本次调查。

Q1:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

Q2:您的性别

男

女

Q3:您目前的居住方式

独居空巢

与配偶共同居住空巢

其他

Q4:您子女探望您的频率是

每周至少1次

每月至少1次

每季度至少1次

半年至少1次

一年及以上探望1次

Q5:您目前的身体健康状况

完全能自理，无慢性病

基本能自理，患1-2种慢性病

部分自理，患多种慢性病

不能自理，需要专人照护

Q6:您当前感受到最迫切的空巢老人的养老需求包含哪些

日常饮食照料需求

医疗健康护理需求

精神文化陪伴需求

紧急情况救援需求

家务清洁帮助需求

出行协助需求

法律咨询帮扶需求

Q7:您目前是否享受社区提供的养老服务

是，经常使用

是，偶尔使用

听说过但从未使用

完全不知道有相关服务

Q8:您对当前享受的生活照料类养老服务的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q9:您对当前享受的医疗健康类养老服务的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q10:您对当前享受的精神文化类养老服务的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q11:您对当前享受的应急保障类养老服务的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）

分数

标签

Q12:您每月可用于养老相关支出的费用范围是

1000元及以下

1001-3000元

3001-5000元

5000元以上

Q13:您更倾向选择哪种养老方式

居家养老

社区日间照料养老

机构养老

医养结合养老

Q14:您获取养老服务信息的主要渠道是

子女告知

社区宣传栏通知

亲戚朋友介绍

手机网络推送

电视广播介绍

Q15:您认为当前本地针对空巢老人的养老服务供给能否匹配您的需求

完全匹配，需求都能满足

基本匹配，大部分需求能满足

部分匹配，只有小部分需求能满足

完全不匹配，几乎没有满足需求的服务

Q16:如果增设上门养老服务，您是否有意愿使用

非常愿意

愿意尝试

不确定，看收费情况

不愿意，不需要

Q17:您向其他有需要的老人推荐当前本地养老服务的可能性有多大（0-10分）

选项1

Q18:您对满足空巢老人的养老需求还有哪些具体的建议？

填空1

空巢老人的养老需求绩效满意度调查问卷

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