空巢老人的饮食健康习惯问卷调查

您好！我们正在开展空巢老人的饮食健康习惯相关调研，旨在了解当前空巢老人的饮食状况，为帮助空巢老人改善饮食健康提供参考，烦请您根据实际情况填写这份问卷，本次调查所有信息仅用于研究，不会泄露您的隐私。

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q3:您目前的居住状态是

独居（空巢）

与配偶共同居住（子女长期不在本地，为空巢家庭）

非空巢状态

Q4:您日常饮食主要是谁负责准备

自己准备

配偶准备

亲戚/邻居帮忙准备

钟点工/保姆准备

其他

Q5:您平均一日三餐的规律程度是

非常规律，基本固定时间吃饭

比较规律，偶尔会不按时

不太规律，经常错过饭点

完全不规律

Q6:您每天大概会吃几餐

1餐

2餐

3餐

4餐及以上

Q7:您日常的主食主要包含哪些种类

精米白面

全谷物（燕麦、糙米、玉米等）

薯类（红薯、土豆等）

杂豆类

其他

Q8:您每天都会吃新鲜蔬菜水果吗

每天都吃

每周吃4-6次

每周吃1-3次

很少吃/几乎不吃

Q9:您日常每天摄入动物性食物（肉、蛋、奶、鱼虾等）的频率是

每天都吃

每周吃4-6次

每周吃1-3次

很少吃/几乎不吃

Q10:您日常吃豆制品的频率是

每天都吃

每周吃4-6次

每周吃1-3次

很少吃/几乎不吃

Q11:针对空巢老人的饮食健康习惯，您是否会主动学习相关健康饮食知识

经常主动学习

偶尔会看相关内容

很少关注

从来不关注

Q12:您日常做饭时口味偏咸偏油吗

口味偏清淡，少盐少油

口味适中，咸淡油量都适中

口味偏重，比较咸油

非常重口，多盐多油

Q13:您经常吃隔夜饭菜吗

顿顿都会留，经常吃

做多了会留着，偶尔吃

几乎不会做隔夜饭菜，很少吃

从来不吃隔夜饭菜

Q14:您是否有吸烟的习惯

从不吸烟

已经戒烟

偶尔吸烟

长期吸烟

Q15:您是否有饮酒的习惯

从不饮酒

已经戒酒

偶尔少量饮酒

长期饮酒

Q16:您日常会吃零食或加餐吗

每天都会吃

经常吃

偶尔吃

从来不吃

Q17:如果您吃零食，通常选择哪些类型

新鲜水果

坚果类

糕点饼干

糖果蜜饯

膨化食品

其他

Q18:您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、高血脂等）

没有患任何慢性病

患有1种慢性疾病

患有2种慢性疾病

患有3种及以上慢性疾病

Q19:患病后您有没有调整自身的饮食结构

已经根据要求调整了饮食

知道需要调整，但没有坚持

不清楚需要调整，没有变化

没患病，不涉及

Q20:您日常购买食材方便吗

非常方便，周边购买渠道很多

比较方便，步行10分钟内可以买到

不太方便，需要乘车才能到达市场

非常不方便，很难买到新鲜多样的食材

Q21:您对于改善空巢老人饮食健康还有什么建议

填空1

空巢老人的饮食健康习惯问卷调查

关于

1天内

更新

137

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷